질병군 포괄수가제 다발생 심사불능 사례 및 보완방법 안내

□ 다발생 심사불능코드

불능 코드	내 역
60-26	질병군 100분의 100 본인부담 산정착오
63-01	질병군 분류번호 누락 또는 청구 질병군 분류번호와 심사결정 질병군 분류번호가 상이
65-12	입원시 상병 유무 기재누락 또는 기재착오
65-14	의료의 질 점검 기재누락 또는 기재착오
67-01	질병군 진료명세서의 요양급여비용총액 기재누락 또는 기재착오

□ 심사불능 사례 및 보완방법

사례 1		60-26 질병군 100분의100 본인부담 산정 착오

구분		불능사유 및 보완내용
불능	ALL/20131010/3/669800040/0000010807/00001.00/001/0000010807/구연산펜타닐주사 500mcg ALL/20131010/3/669800030/0000002249/00002.00/001/0000004498/구연산펜타닐주사 100mcg ALL/20131010/8/J4304031 /0000046410/00001.00/001/0000046410/ INFUSER BASAL/BOLUS ALL/20131010/8/J4305031 /0000010390/00001.00/001/0000010390/ INFUSER P.C.M ALL/20131010/1/KK054 /0000000940/00001.00/001/0000000940/수액제주입주입로를 통한주사 ALL/20131010/1/LA227 /0000005580/00000.50/001/0000002790/지속적경막외신경차단(비터널식)	치료재료금액 기재착오 - J4304031 상한가 45,270원 - J4305031 상한가 10,140원
보완	ALL/20131010/3/669800040/0000010807/00001.00/001/0000010807/구연산펜타닐주사 500mcg ALL/20131010/3/669800030/0000002249/00002.00/001/0000004498/구연산펜타닐주사 100mcg ALL/20131010/8/J4304031 /0000045110/00001.00/001/0000045270 /INFUSER BASAL/BOLUS ALL/20131010/8/J4305031 /0000010140/00001.00/001/0000010140 /INFUSER P.C.M ALL/20131010/1/KK054 /0000000940/00001.00/001/0000000940/수액제주입주입로를 통한주사 ALL/20131010/1/LA227 /0000005580/00000.50/001/0000002790/지속적경막외신경차단(비터널식)	치료재료 상한가 범위내 실거래가로 산정

사례 2		63-01 질병군 분류번호 누락 또는 청구 질병군 분류번호와 심사결정 질병군 분류번호가 상이

구분	청구 질병군 분류번호와 심사결정 질병군 분류번호가 상이	불능사유 및 보완내용
불능	G08400(복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술) 질병군으로 청구 - 진단명: K358 기타 및 상세불명의 급성 충수염 - 수술처치: Q2861 충수절제술(단순) - 질병군 부가코드: 미기재 ⇒ 질병군 부가코드가 기재되지 않아 G08200 복잡한 주진단이 없는 충수절제술로 심사결정	질병군 부가코드 기재누락
보완	- 진단명: K358 기타 및 상세불명의 급성 충수염 - 수술처치: Q2861 충수절제술(단순) - 질병군 부가코드: ADC03	질병군 부가코드 기재

※ 복강경을 이용한 경우  질병군 부가코드 ADC03을 기재합니다.

사례 3		65-12 입원시 상병 유무 기재누락 또는 기재착오

< 심사불능 청구명세서의  상병코드 및 명칭 >

⁃ O610 의학적 유도 분만의 실패

⁃ O821 응급제왕절개에 의한 분만

⁃ Z355 고령 초임산부의 관리

구분	MT035(입원시 상병 유무) 기재착오	불능사유 및 보완내용
불능	O619/N/O821/N/Z355/Y///////////////	청구명세서 상병과 특정내역 MT035 상병의 불일치
보완	O610/N/O821/N/Z355/Y///////////////	청구명세서 상병과 동일하게 기재 (O619 → O610으로 수정)

※ 입원시 상병 유무는 질병군 분류번호 생성시 입력된 진단명 순서에 따라 입원 당시부터 존재한 것인지(PoA), 입원중 발생한 상병인지(non-PoA) 등을 구분하여 기재합니다.

사례 4		65-14 의료의 질 점검 기재누락 또는 기재착오

구분	MT036(의료의 질점검) 기재착오	불능사유 및 보완내용
불능	20130701/N//N/N/N/N//N/N//N/Y//N/N/N/N/N	마취의 종류 기재누락
보완	20130701/N/3/N/N/N/N//N/N//N/Y//N/N/N/N/N	마취의 종류 기재 (1.전신마취, 2.부위마취, 3국소마취)

※「의료의 질 향상을 위한 점검표」 서식의 작성요령(서식 뒷쪽)에 따라 마취 종류는 수술   전 검사 시행여부와 무관하게 반드시 표시해야 합니다.

사례 5		67-01 질병군 진료명세서의 요양급여비용 총액 기재누락 또는 기재착오

< 심사불능 청구명세서 : 충수절제술(G08300), 종합병원 5일 입원 >

⁃ G08300 5일 종합병원 입원의 질병군 요양급여비용 2,481,397.904원

⁃ 식대 Y0000 3× 2 (3,390 × 2 = 20,340원)

⁃ 외과 전문의 가산 Q2862100 1× 1 = 94,738원

구분	요양급여비용총액1 기재착오	불능사유 및 보완내용
불능	요양급여비용총액1 = 2,596,460원	요양급여비용총액1은 질병군 요양급여비용의 10원미만 미절사 금액과 별도 산정비용의 합으로 산정하여야 하나 10원미만 절사금액으로 산정 (질병군 요양급여비용 2,481,397.904원을 2,481,390원으로 계산) ⇒ 2,481,390 + 20,340 + 94,738 = 2,596,468 = 2,596,460원(10원미만 절사)
보완	요양급여비용총액1 = 2,596,470원	질병군 요양급여비용의 10원미만 미절사 금액과 별도 산정비용(식대, 외과전문의가산)의 합으로 산정하고 최종 10원미만 절사 ⇒ 2,481,397.904 + 20,340 + 94,738 = 2,596,475.904원 = 2,596,470원(10원미만 절사)