중소병원 경영위기의 본질과 의료전달체계의 혁신: 한국형 ACO모델을 제안하며

명지의료재단 이사장 이왕준

“힘들다”는 병원들의 하소연은 어제오늘의 일이 아니지만 최근 들어 이들의 한숨이 더욱 깊어지고 있다. 계속되는 경기 불황에도 끄떡없어 보였던 대형병원들마저 잇따라 비상경영체계에 돌입하며 허리띠를 졸라매고 있다. 상급종합병원 43개소가 보건복지부에 제출한 회계자료(2008~2012년 상급종합병원 수입 및 지출현황)를 분석해보면 대부분의 병원들이 적자를 면치 못하고 있는 상황이다. 특히 2013년에는 대학병원급 병원들의 매출 감소와 적자 폭이 과거 그 어느 때보다 심각한 수준에 이르렀다.

상급종합병원보다 규모가 작은 중규모 종합병원들이나 소규모 병원들은 이미 한참 전부터 경영난을 호소해왔다. 의료시스템을 전체적으로 왜곡시키고 있는 저수가 문제는 모두가 공통으로 안고 있는 것이지만, 중소병원에게는 특히 치명적이다. 병상 규모와 생산성 측면에서 상대적으로 경영 효율성을 보장할 수 없는 처지에서 대형병원들과 비슷한 환자를 놓고 무한 경쟁을 벌여야 하는 상황은 지속적으로 중소병원의 경영위기를 가속화해 왔다. 더욱이 최근 몇 년 사이에 큰 논란이 되고 있는 의료인력의 심한 불균형 현상, 즉 중소병원에서의 인력난은 비단 해당 당사자들의 문제를 넘어 병원계 전체의 생존을 위협하고 있다.

그동안 병원계는 물론이고 정부 당국이나 심지어 시민단체, 보건의료노조에 이르기까지 의료전달체계를 다시 바로잡아서 의료공급의 허리가 되는 2차의료기관, 또는 중소병원의 위상을 재정립해야 한다는 데 광범한 합의가 이루어졌지만, 실효성 있는 대안은 제시되고 있지 않은 형편이다. 오히려 최근에는 일차의료를 강화해야 한다는 의사협회의 논리에 편승하면서 차제에 일부 전문병원만 살리고 차라리 경쟁력 없는 중소병원들은 포기해 버리고 아예 대형병원 중심체제로 몰아가는 것이 어떨까 하는 움직임마저 보이고 있다.

결론을 미리 말하자면, 지금까지의 논의로는 실질적인 해법을 찾을 수 없다. 열악한 중소병원을 안팎으로 지원하고 구제하자는 논의는 일시적으로 또는 과도적으로 조금의 도움과 위안을 줄 수 있을지 모르지만, 현재의 구조가 근본적으로 개편되지 않는 한 시간이 갈수록 의료공급구조의 왜곡 현상은 심해질 것이다. 이제는 보다 구조적인 관점에서 의료공급체계 전반을 재조직할 방향성을 가지고 변해가는 전체 의료패러다임에 조응하는 현장 중심의 의료공급체계의 새 틀을 모색해야 한다.

한국의 의료시스템은 위로부터의 강압적 재편에 의해 바뀔 수 없을 만큼 그 규모나 인프라가 커져 버렸다. 하지만 다른 한편으로 시장에서의 경쟁력과 실제 병원경영 상의 유인책이 전제될 경우, 의료공급구조의 흐름을 어느 정도 바꿀 수 있다. 지난 10여 년간 15만 병상 규모로 무차별적으로 늘어난 장기요양병원을 상기해 본다면, 바람직한 방향으로 의료공급체계를 개혁해 가려면 정책적 리더십과 시장의 반응성이라는 양 축이 어떻게 움직여야 하는지에 대한 시사점을 얻을 수 있을 것이다. 양자의 절묘한 조합을 만들어 낼 수 있는 창의적인 대안이 그 어느 때보다 절실한 때이다.

중소병원의 정의

사실 중소병원은 행정적인 분류도 아니고 엄격한 의미에서 보면 그 실체가 모호한 개념이다. 하지만 통상적으로 3차 의료기관과 1차 의료기관을 뺀 나머지 병원들을 칭하고 있다. 이렇게 따지면 현재 우리나라에는 대략 2,600여 개의 중소병원이 존재한다.

그러나 2,600개의 중소병원은 크게 급성기 병원과 장기요양병원으로 나눌 수 있다. 장기요양병원 1,100여 개는 별개의 정책으로 다루어야 하니 이번 논의에서는 제외하기로 한다. 나머지 1,500여 개 급성기 병원 모두를 하나로 묶어 ‘중소병원 경영위기의 본질’을 언급하는 것도 사실 어렵다. 병상 규모가 다르고 병원 위치가 도시에 있는지 농촌에 있는지도 다르다. 또 최근 전문병원으로 지정된 병원들은 기존의 일반적인 종합병원과 다르게 취급되고 있다. 따라서 ‘중소병원의 위기’라는 말은 수사적으로 감성적으로 이야기될 수 있지만 사실 이 용어는 ‘의료전달체계의 위기’로 대체되어야 한다.

여기에서 중점적으로 다룰 이야기는 아니지만 일각에서는 전문병원 육성 정책에 대해 회의적인 시각을 제기하고 있다.

전문병원이 대형병원에 비해 경쟁력을 지니게 되는 성과는 크게 두 가지에 기인한다. 첫째, 대학병원이나 다른 대형 종합병원으로 가는 환자를 빼앗아 옴으로써 규모의 경제를 구현하는 것이다. 둘째, 비급여 수술 및 비급여 수가를 박리다매 식으로 창출하는 것이다. 문제는 이 두 가지 경쟁력의 원천이 과연 지속가능하고 건전한 것인가의 문제이다.

전문병원이 취약한 중소병원의 경영 패러다임을 대체할 수 있다는 것은 일종의 착시현상이자 개념적 왜곡에 지나지 않는다. 몇몇 전문병원의 성공신화는 그 자체로 의미 있는 사례일 수 있으나 전체 의료전달체계에서 핵심적 역할이나 기능을 할 수는 없다. 전문병원은 우리나라 의료공급체계가 90년대 후반 이후 대형화, 전문화, 특성화 해나가는 추세 속에서 등장한 니치마켓일 뿐이다. 그러한 의미에서 전문병원이 전체 중소병원에서 차지하는 비중이 제한적이라는 점은 오히려 다행스러운 일일 수 있다. 나아가 전문병원 위주로 중소병원에 대한 대책을 수립하는 것은 의료전달체계의 왜곡을 더욱 심화시킬 수도 있다.

정부의 병상 조절정책 실패와 의료전달체계의 붕괴

우리나라의 인구 천 명 당 급성기 병상 수는 현재 5.53개로 OECD 평균인 3.38개보다 훨씬 많다. 우리나라 천 명 당 급성기 병상 수와 OECD 평균치가 비슷했던 시기가 2000년대였는데, 당시 정부는 병상수급계획을 의료법에 명기하고 이의 준수를 정책적으로 의무화했다. 그러나 이는 전혀 실효성이 없는 ‘말뿐인 정책’이었다. 10년이 지난 지금, 정부가 병상정책을 수립하고 이에 실질적으로 개입한 예는 사실상 전무하다.

결과적으로 2010년 이후의 병상 공급 현황을 보면 정부 정책이 사실상 무대책으로 완전 실패했음을 보여주고 있다. 이 전체 통계 수치는 궁극적으로 3차 대형병원, 그 중에서도 소위 ‘빅5’로 대표되는 초대형병원에 대한 의존도와 집중도를 높이는 과정이었음을 보여주고 있다.

최근 들어 병상 과잉공급과 의료전달체계 재정립에 대한 논의 석상에 단골처럼 등장하는 ‘(지역별)병상총량제’는 늦어도 2000년대 중반에만 발동이 되었더라면 그 역할이 가능할 수도 있었다. 아산, 삼성병원이 더블링, 트리플링을 하기 전, 또는 대형병원들의 몸집불리기 전략이 본 궤도에 접어들기 전에 적절한 통제가 있었다면 의료기관간 의미 있는 역할 분담이 이루어질 수 있었겠지만 당시에는 이를 제어할 이니셔티브가 아무에게도 없었다.

국내 의료기관간 기능 미분화와 가격 차별성이 없는 의료전달체계는 결국 적정의료 제공의 실패와 보건의료자원의 비효율적 활용으로 귀결되고 있다. 그리고 그 상황에서 가장 힘없는 ‘볼모’의 역할을 하고 있는 것은 2차 의료를 담당하고 있는 중소병원들인 것이다.

그림1. 우리나라 급성기 병상 공급 추이. (출처: 이진석, ‘병상총량제 정책의 가능성과 대안’, 2013. 11. 7. 한국보건행정학회 창립 25주년 기념학술대회 발표자료)

그림 2. 병상 수급 관련 정책 경과. (출처: 이진석, ‘병상총량제 정책의 가능성과 대안’, 2013. 11. 7. 한국보건행정학회 창립 25주년 기념학술대회 발표자료)

볼모라는 표현이 가능한 것은 이 중간 단계의 병원들이 자신의 역할을 제대로 부여받지 못한 채 생존에 급급하면서도 다른 한편으론 이 병원들이 의료공급체계의 가장 기본적인 허리 기능을 수행하고 있기 때문이다. 지역 단위의 접근성에 기초한 입원치료기능과 협진외래기능, 응급진료기능, 중등도 중환자 관리 및 장기입원환자 관리기능, 소아 및 특수 영역의 입원진료 기능 등등이 없어진다면 3차 대형병원들의 중증진료기능도 제대로 작동될 수 없기 때문이다. 하지만 현재의 의료전달체계에서 중소병원들은 개원가와 3차 병원 사이의 완충제(buffer)일 뿐이다. 허리 역할에 대한 제대로 된 역할 규정과 지불구조를 규정하지 않고 각자가 알아서 시장경쟁력을 갖추기 위해 발버둥치는 노력은 근본적으로 의료 질서를 더욱 어지럽힐 뿐이다. 현재 상태에서 중소병원들의 경영악화를 막을 묘안은 없어 보인다.

더불어 정부 정책 상에서도 환자 쏠림현상이나 의료공급의 과독점현상에 대해 크게 반성적인 태도는 없어 보인다. 오히려 병원산업의 최근 20년간의 양적 질적 발전에 있어 대형병원 중심의 성장 모멘텀이 주요한 동력이지 않았는가, 나아가 국제적 경쟁력을 가지려면 재벌 기업이 한국 경제를 주도하듯이 대형병원들의 이니셔티브가 더욱 중요한 것 아니냐는 인식이 저변에 깔려있는 듯하다.

물론 이러한 인식이 전면적으로 잘못된 것은 아니지만, 지금은 균형적인 사고와 전략이 더욱 필요한 시점이다. 왜냐하면 의료시스템은 근본적으로 생태계와 같기 때문에 의료시스템을 구성하는 각 층위가 균형적인 선순환을 이루어야 의료공급의 전체적 효율성을 기할 수 있을 뿐만 아니라 인적 자원 개발과 국민들의 포괄적 니드 충족이 가능해지기 때문이다.

중소병원의 수입과 지출 현황

현재 중소병원의 수입과 지출 구조를 개괄적으로 분석해 보자. 중소병원의 수입을 100%로 뒀을 때 외래진료수입에서 30%+@, 입원진료수입에서 60%+@, 검진 및 기타 수입이 10%-@ 정도다. 지출은 인건비가 압도적으로 높아 약 50%를 차지하며, 재료대는 약 30%, 판매관리비가 약 20%에 해당한다.

지출구조에서 재료대에 마진이 전혀 없다는 것은 병원 경영하는 사람들이라면 누구나 다 인지하는 이야기이다. 병원의 판매관리비 절감은 지속적으로 노력해야 하는 일이지만 사실 대부분의 병원에서는 더 이상 절감할 여지조차 없다.

이런 상황에서 인건비는 지속적으로 상승하고 있다. 인건비 상승은 간호인력과 의사인력의 수급 구조가 어려워지면서 더욱 가파르게 진행되고 있다. 높은 인건비 부담은 결국 병원경영에 부담으로 작용하고 상당수의 중소병원이 차입경영에 의존하게 되는 이유가 되고 있다. 인건비를 해결하겠다고 돈을 빌려온다는 것은 사실상 완전한 경영 실패 국면에 접어들었다는 것을 뜻한다.

비싼 인건비를 어떻게든 감당하겠다고 나서도 문제는 여전히 남는다. 의사나 간호사 등의 인력이 수도권의 상급종합병원을 중심으로 쏠림현상이 가속화하고 있다. 의료인력의 빈익빈 부익부 현상은 대형병원으로의 환자 쏠림 현상보다 더 심각한 의료기관 경영 압박의 위기적인 요인이 되고 있다.

중소병원의 경쟁력 결핍을 결코 각자 병원 단위의 무능한 경영능력으로만 돌리기 어려운 이유가 이처럼 인력관리에 대한 포괄적 정책이 부족했다는 점이 배경에 작용하고 있기 때문이다. 즉 의료전달체계 재정립의 과제는 수가 및 가격정책, 행정적 규제정책의 측면에서만 바라보아서는 안 되며, 가장 기본이 되는 의료인력 관리 및 육성정책에 입각해서 포괄적으로 검토되어야 한다. 의료서비스 산업을 육성 전략에 있어 의료인력 자원에 대한 전망과 투자, 관리 정책이 가장 중요한 정책적 과제가 되는 것이다.

의료공급체계의 파열구, 병원 경영을 더욱 악화시킬 요소들

우리나라 의료공급체계의 수익 구조 상 이익을 내기 위한 유일한 방법론은 진료량을 늘리는 것과 비급여 영역을 확대하는 것이다. 2000년 이후 한국의 모든 병원들은 진료량을 늘리기 위해 빅5로 대변되는 대형병원부터 시골의 소규모병원에 이르기까지 병상증설에 일로 매진해 왔다. 왜냐하면 입원실 증대 및 병원시설 확장이 제한된 의료수가를 대신할 진료량 증대의 핵심 그릇(capacity)이었기 때문이다.

또한 한때 냉전시대의 군비경쟁에 비유되는 의료장비 도입 경쟁의 핵심은 비급여 수가 개발에 있었다. 전 세계에서 가장 높은 CT, MRI 등의 영상장비 보유율은 이들 장비에 대해 특별히 비급여 수가 영역을 허용해 준 지난 시절 왜곡된 수가제도의 부산물일 뿐이다. 어느 병원이 기계값이 나오지 않는데 무작정 수십억원 대의 장비 투자를 감행하겠는가? 불필요한 중복 검사 남발 등의 부작용조차도 근본적인 수가 정책의 틀에 우선적으로 기인하고 있다.

하지만 이러한 기본적인 틀이 전면적으로 위협받고 있다. 의료기관들은 그 규모와 공급체계의 어느 위치에 있는가에 상관없이 병원경영의 생존을 도전받고 있다. 역설적인 것은 그 도전이 지난 10여 년간 상대적으로 기득권과 구조적 우위성을 누렸던 영역의 의료기관들에게 더욱 위기적으로 주어지고 있다는 것이다.

최근 CT, MRI 수가 인하와 향후 지속되는 초음파 수가 인하, 이미 정부가 로드맵을 발표하고 금년 하반기부터 단행될 3대 비급여 축소 정책은 병원 수익의 마지막 보상구조의 출구를 완전히 봉쇄할 것으로 보인다. 정부는 100퍼센트 손실 보상을 공언하고 있지만 아무도 그 전면보상이 현실화될 수 있을 것이라 생각하지 않는다.

이들 정책은 상급종합병원에 더욱 치명적으로 작용할 것으로 보인다. 4대 중증질환 보장성 확대와 맞물려 초음파 급여화, 포괄수가제 확대시행, 3대 비급여로 불리는 상급병실료, 선택진료비, 간병비의 급여화의 후폭풍은 당사자들도 그 크기를 예단할 수 없는 지경이다.

더불어 환자수 증가 및 진료량 증대가 계속 가능한가도 중요한 변수가 되고 있다. 지난 15년 동안 환자수의 증가에 따른 진료량은 지속적으로 늘어 왔다. 이는 그 기간 동안 사실상 절대인구 증가율이 5%밖에 이루어지지 않은 것에 비해 고령화율이 급속하게 이루어진 것으로 설명해 왔다. 일본을 능가하는 세계 최고의 고령화 속도는 이에 수반하는 질병 발생율과 만성병 중심으로의 질병패턴의 변화, 장기 요양수용의 급속한 증가 등을 가져왔다.

하지만 지난 시절의 환자수 및 진료량 증대는 의료공급의 확대에 따른 가수요의 창출, 즉 미래의 의료 수요를 끌어다 쓴 흔적을 지울 수 없다. 암환자의 폭발적 증가가 그 대표적 예가 될 수 있을 것으로 보이는데, 전국적인 암 조기진단의 확산과 함께 조기치료의 확대는 100만 명이 넘는 암생존자를 양산하게 되었다. 그동안 대형병원 성장의 원동력이었던 암환자의 수요가 계속될 수 있을 것인지, 심뇌혈관 질환의 패턴이 어떻게 바뀔 것인지 등이 향후 환자수 추정과 진료량 증대를 판단하는 잣대가 될 것으로 보인다.

결국 이는 만성질환 관리 모델을 어떻게 개발하고 제도적으로 정착시킬 것인가에 대한 논의와도 밀접하게 연결되고 있다. 최근 원격진료에 대한 논의가 실체 없는 의료민영화 논쟁에 밀려 생산적인 정책 수립으로 나아가고 있지 못하지만, 향후 IT 융합에 근거한 파괴적 의료혁신 모델이 도입되지 못한다면, 나아가 의료전달체계가 환자주도형의 파괴적 혁신 모델을 수용하지 않는다면 각 의료기관들은 더욱 곤궁한 처지에 처할 것이다.

의료전달체계의 새로운 모델을 구상해야

지금 상황에서 중소병원을 살릴 수 있는 근본적인 대책을 세우기는 어렵다. 정책적으로 지원책을 내놓아도 실질적으로 시장에서 작동되는 현실적인 묘책은 없어 보인다. 혹자는 중소병원에 대한 사망선고는 이미 내려졌다고, 단지 파국의 시기를 늦출 수 있을 뿐 현재 시스템은 결코 오래 지속되지 않는다고 단언하고 있다.

기실 이미 오래 전부터 2차 의료의 영역뿐만 아니라 1차 의료의 영역에서도 더 이상 과거적 틀을 유지하기는 힘들어졌다. 하지만 의사들의 노동력에 대한 사회적 평가에서 그 관점이 상이하고 의사들이 기대하는 경제적 기대치와 사회적으로 통용되는 가치 사이에 상당한 격차가 존재하므로 1차 의료 영역은 당분간 그 존재적 기능과 역할을 쉽게 바꾸기 어려울 것으로 보인다.

하지만 3차 의료 영역은 1차 의료 영역보다 급속하게 재편될 가능성도 농후하다. 왜냐하면 대형병원들이 존속할 수 있었던 몇 가지 핵심요소, 즉 원가 이하의 관행수가를 대체할 수 있었던 비급여 및 신의료기술 수가라는 완충 구조, 전공의들로 대변되는 상대적으로 충원이 용이하고 경제적 부담이 덜한 의료인력의 안정적 공급, 시설 장비 등의 하드웨어적 우위성에 근거한 환자 유입의 수월성 등이 지속 가능하지 않기 때문이다.

객관적으로 의료공급체계의 혁신을 요구하는 외부적 상황은 너무 절실하다. 전국민의료보험이 시작된 지 4반세기가 흘렀고, 그 동안 우리나라는 국민소득 5,000불 시대에서 2만5천불 시대로 성장해 왔다. 한국 사회는 고령사회에서 10년 안에 초고령사회를 바라보는 인구구성의 급속한 변화를 겪고 있고, 만성질환 중심으로 질병구조가 완전히 바뀌었으며, 급증하는 의료비를 감당할 수 있을지 걱정하고 있다. 하지만 불필요하고 비생산적인 의료공급을 막을 방도는 전혀 가지고 있지 못하다.

따라서 의료시스템을 혁신하고 재구성(re-design)하는 데 있어 건강보험제도의 혁신(더 직접적으로 얘기하면 지불제도의 혁신)보다 더 핵심적인 사안은 의료공급체계를 재편하는 것이다. 하지만 보험제도는 설령 제도적으로 혹은 정치적으로 접근이 가능할 수 있지만 공급체계는 시장의 작동을 전제해야 한다. 왜냐하면 전체 공급의 90% 이상이 민간에 맡겨진 한국적 특수 상황에서는 새로운 공급체계의 모델을 검증하지 않고 책상머리에서 고안된 정책을 섣부르게 집행했다가는 교각살우(矯角殺牛)의 우를 범할 수 있기 때문이다.

그러므로 앞으로는 2차 의료의 기능을 재정립하고 1차 의료와 함께 통합적 의료서비스를 제공하면서도 환자 중심의 포괄적인 건강관리기능까지 나아갈 미래형 의료공급체계를 구상해 보아야 할 것이다.

특히 요사이 논란이 되는 유치한 단계의 원격진료 논쟁을 넘어서 IT 융합에 의한 파괴적 혁신 모델과 만성질환 관리모델을 의료공급체계 혁신 패러다임의 주요 수단으로 활용해야 할 것이다. 환자(또는 의료소비자)가 중심이 되어 스스로가 선택하고 스스로가 관리하고 스스로가 참여하는 환자 중심, 소비자 중심의 패러다임은 필연적 대세가 되고 있다.

이에 최근 오바마 케어로 대표되는 미국의 혁신 사례를 타산지석으로 삼아 우리의 새로운 의료공급체계 재구성의 화두로 삼고자 한다.

미국의 ACO 모델을 벤치마킹하다

미국의 현재의 지불제도 역시 환자가 이용한 의료서비스의 양만큼 정부나 보험사가 급여를 지불하는 형식이다. 그러나 늘어나는 환자들의 의료서비스 이용량과 의료공급체계의 비효율성 때문에 제불제도 뿐만 아니라 공급체계를 혁신하고자 하는 절박한 시도가 진행되고 있다. 그 의료시스템 개혁의 대표적 두 가지 콘셉트가 ACO(Accountable Care Organization)와 PCMH(Patient Centered Medical Home)이다.

그림3. ACO의 기본 개념 모식도.

ACO는 1차 진료를 포함한 모든 의료서비스를 제공하는 ‘책임진료기구’라고 할 수 있다. ACO는 대학병원, 병원, 의원, 요양원 등의 기관을 운영 차원에서 한 그룹으로 묶고, 할당된 환자들에게 고난도 수술에서 경증질환 치료, 원격진료까지 가능한 모든 의료서비스를 제공한다. 그리고 정부는 할당된 환자들에 대한 1인당 연간 급여액수를 정해 그것만 지급한다. 그러면 ACO가 대학병원, 병원, 의원, 요양원의 급여비 분배율을 결정해 나누는 것이다.

단 ACO가 제공하는 1차 진료(노인의료 포함)에는 PCMH 원칙이 지켜져야 하고, 모든 환자들이 반드시 주치의가 있어야 하며, 환자들의 건강 및 진료정보가 공유돼야 한다는 철칙이 있다. 또 환자는 어느 의료기관에서나 진료를 받을 수 있고 그 환자의 정보에 대해서는 관계자들이라면 누구든 24시간 접근이 가능해야 한다.

아직까지 이 콘셉트는 초기 시범사업 단계라 평할 수 있다. 2009년 ‘환자보호 및 의료공급에 관한 법’(Patient Protection and Affordable Care)에 ACO에 관한 용어 및 관련 조항이 삽입됨으로써 본격적인 시범사업이 시작되었다. 이후 2011년 12월에 32개, 12년 7월에 90개, 13년 1월에 100개를 돌파할 만큼 빠른 속도로 이 사업은 탄력을 받고 있다.

아직까지 미국에서 이 두 콘셉트의 유기적 통합은 긍정적인 미래 의료시스템으로 평가받고 있으나 이러한 시스템 개혁이 실질적으로 어떻게 작동될지에 대해서는 사실 아무도 모른다.

그림4. PCMH의 지향 모식도.

그림5. PCMH의 운영 방식 모식도.

오래 전부터 여러 가지 시범사업이 시행되고 있지만, 아직까지도 대상 환자군은 어떻게 해야 할지, 급여비 지급방식과 지급액은 어떻게 해야 할지가 완전히 다 결정된 것은 아니다. 또한 ACO 내 각급 의료기관 간에 급여비 배분을 놓고 소송을 벌일 가능성이 높다는 우려도 있다.

한국형 ACO 모델에 대한 구상

미국의 ACO 모델에서 핵심 개념은 세 가지로 요약할 수 있는데, 그 첫째는 1차, 2차, 3차 의료가 연계되고 여기에 장기요양서비스와 홈케어까지 통합함으로써 포괄적인 의료(comprehensive care)를 구현한다는 것이다. (Full continuum of care for a population of patients through connected delivery system.)

둘째는 질 평가에 따른 보상 체계이다. (Payments linked to quality improvements that also reduce overall costs.)

셋째는 의료정보기술(HIT, health information technology)의 이용이다. ACO와 PCMH의 유기적 통합을 통해 저비용으로 높은 수준의 의료 질을 담보하는 방법의 핵심이 바로 환자 정보의 축적과 공유에 있기 때문이고 이를 가능케 하는 것이 HIT인 것이다.

우리나라의 의료공급체계를 재정립(re-design)하고 보다 환자 중심적이고 효율적인(value oriented) 시스템을 구상하는 데 있어 미국 ACO의 문제의식과 개혁 담론을 깊게 연구하고 참조할 필요가 있다. 유럽식 모델의 의료공급체계는 공적 부문이 압도적으로 중심을 이루고 있기 때문에 정부의 정책과 의료재정 운용을 통해 의료공급구조의 변화를 하향적으로 꾀할 수 있지만, 상대적으로 민간부문이 압도적 영역을 차지하고 있는 한국적 상황에서는 미국에서처럼 의료공급체계의 혁신을 전제하지 않고서는 의료 시장의 변화를 가져오기 어렵다.

우리나라에서 통상 의료전달체계의 영어적 표현은 healthcare delivery system이다. 여기에서 전달(delivery)이라는 단어는 의료의 본질적 성격 상 공급과 소비가 동시에 이루어지기 때문에 사용된 언어적 표현이므로  의료전달체계라는 의미는 본래적으로 의료공급체계(healthcare providing system)를 의미하는 것이다. 하지만  세간에서는 의료전달체계를 1차, 2차, 3차 의료의 역할 분담체계로 이해하는 경우가 많은데, 협의의 의미에서 진료회송체계 또는 환자이송체계(patient referral system)를 의료전달체계라고 일컬을 수 있지만 제대로 된 의미의 의료전달체계는 의료공급체계를 뜻하는 것이다.

그러므로 우리도 한국형 ACO 개념을 도입하고 새로운 의료전달체계를 구상할 필요성이 절실해지고 있다. 미국의 책임의료기구(ACO)와 같은 정책이 우리에게 시사하는 바를 창의적으로 수용하고 상상력을 발휘해야 한다.

이를 위해서 먼저 고려해야 할 것은 해당 지역주민과 함께 성장할 수 있는 지역거점병원의 모델을 만든다는 확고한 의지가 필요하다. 이를 위해서는 이미 우리에게 익숙한 기존의 지역거점병원이라는 개념을 새롭게 재정립해야 한다.

이제까지 ‘공공의료에 관한 법률’에서 정의되는 ‘지역거점병원’은 의료취약 지역의 의료 공백을 보완하는 차원의 소극적 개념이었지만, 새로이 구상되는 단위 진료권의 거점병원은 응급의료, 중환자 진료, 만성질환 관리의 중추가 되고 공공의료의 중추적 역할까지 수행하는 ‘준공공형 지역중추병원(Semi-public regional center hospital)’이 되는 것이다.

이러한 준공공형 지역중추병원을 중심으로 단위 지역의 1차 의료기관들과 연계하여 책임의료 네트워크를 형성하고 의료자원을 효율적으로 재분배하게 해 보자는 것이다. 이렇게 되면 이들 공급자 연합 네트워크에 일종의 변형적인 총액계약(global budget)을 맺을 수 있는데, 이 계약 구도 안에서 의료공급자간에 재분배를 이루고 의료적 역할 분담을 수행하자는 것이다.

이런 식의 논의가 진행된다면 지역주민의 의견을 반영한 새로운 통합의료시스템이 구축되게 되는 셈이다. ‘환자가 아파야 돈을 버는’ 우리 병원계의 현실이 ‘환자가 더욱 건강해져야 수입이 늘어나는’ 방식으로 패러다임이 획기적으로 변하게 된다. 게다가 만성질환자들의 관리에 발전된 HIT를 적극적으로 활용하게 되고 환자 정보 공유와 중복 검사 축소 등 연계의료시스템(connected health system)의 장점을 최대한 발휘할 수 있을 것이다.

최근 민간의료기관의 공공의료 기능 수행에 있어 정부의 지원이 확대되는 것도 이런 새로운 역할 분담을 향한 기초적 단서가 되고 있다. 진료성과 및 건강지표 향상, 환자 만족도 개선 및 주민 참여도 증대 등 평가 지표가 좋아지면 정부와 보험 공단의 인센티브가 제공될 것이다. 병상총량제와 같은 규제적 방식의 양적 통제가 아니라 기능에 따른 역할 모델에 따라 인센티브와 디스인센티브를 제공하면 시장적 질서에 따른 의료자원의 효율적 분배를 유도할 수 있을 것이다.

한국적 상황에서 해결해야 하는 핵심 문제들

그러나 이러한 혁신을 이루기 위해서는 우선적으로 해결해야 할 몇 가지 이슈가 제기된다.

첫 번째가 시대의 변화에 맞는 진료권의 재설정이다. 과거에는 지역적인 거리적 접근성을 근거로 행정구역 단위의 편의적 권역 설정이 존재하고 있었지만 현실에서는 그 의미가 상실된 지 오래되었다. ‘지역공동체로서의 생활권’과 ‘의료공급의 자기완결성’이라는 관점에서 전국을 인구 30만명에서 50만명 단위로 나누되 수도권 대도시지역, 도시 지역, 지방농촌지역 등의 지역특성에 맞는 진료권역 설정을 통해 100~150단위 정도의 진료권 재설정이 필요하다.

둘째, 우선적으로 각 의료기관의 기능과 역할이 과거의 틀과 완전히 달라졌기 때문에 급성기 의료에서 필수적인 치료기능과 만성기 질병의 포괄적 관리기능을 어떻게 역할 분담시키고 조화시킬 것인가에 대한 문제를 명확히 해야 한다. 따라서 2차 의료에서도 종합병원의 역할을 세분화하여 규모별, 기능별 틀을 세분화하여야 한다. 현행 의료법 상의 종합병원, 병원, 요양병원 등의 분류를 훨씬 더 정교하게 해서 단지 병상 규모뿐만이 아니라 기능과 역할에 따른 세분화 및 중층화를 시도해야 한다.

셋째는 일차의료의 개념과 범주를 어떻게 정의하고 통합의료(integrated care)에 연계할 것인가에 대한 문제이다. 통합의료적 관점에서 일차의료를 재규정하지 않으면 현재의 개원가로 대표되는 외래 진찰과 처방전 발행의 기능에 머물러 있는 오피스형 클리닉은 궁극적으로 전부 고사할 수밖에 없다. 주치의등록제는 이미 낡은 개념이 되었고 현재의 일차 의료 이용방식은 환자들에게도 그 편의성이 점점 더 떨어지고 있다. 특히 급속히 발전하는 IT 기술과 홈케어의 니드를 수용하지 않으면 일차의료의 범주는 더욱 축소될 수밖에 없다. 나아가 복합적, 다학제적 진료와 합병증 검사와 추적을 요구하는 만성질환은 환자들을 종합병원으로 이동시키고 있다. 따라서 연계의료(connected health)적 관점에서 일차의료를 재규정해야 한다. 미국에서도 ACO 논의와 항상 병행되는 일차의료 개혁의 기본 개념인 PCMH(patient centered medical home)가 시사하는 바를 창의적으로 적용해 봐야 할 것이다.

넷째는 급성기나 아급성기의 재활치료 영역과 확연히 분리된 장기요양이나 홈케어 영역을 기존 급성기 병원의 역할과 연속성(care of continuum)의 관점에서 어떻게 유기적으로 연계시킬 것인지에 대한 문제이다. 10여 년 전에는 만성기 병상이 급성기 병상에 비해 태부족인 것이 문제가 되었지만 지금은 과잉된 장기요양병상과 장기요양시설의 역할 분담이 전혀 되지 않는 상황이 더 큰 문제가 되고 있다. 불필요한 입원과 입소를 홈케어와 지역사회 관리(community care)로 전환할 것인지 아니면 장기요양의 틀을 한국적으로 재설정할 것인지를 연구해야 한다.

다섯째, 지불방식과 질 평가 방식을 개별단위 의료기관이 아닌 지역 단위의 포괄적인 그룹단위로 변동시키는 것이다. 각급 의료기관들이 서로 어떻게 그 몫을 분배할 것인가의 문제는 여전히 쉽게 처리되기는 어렵지만 결코 불가능하지도 않다. 전체적으로 각 권역별 그룹에 대해서는 총액계약제와 같은 형식을 띠면서 주기적 평가에 따른 인세티브와 디스인센티브를 제공하고, 각 그룹 안에서는 행위별 수가제를 이용해 각 의료기관의 몫에 대한 비율을 정한 뒤 사후적 평가 가감을 통해 전체적 파이를 조정하는 방법이 고안될 수 있다. 행위별수가제와 상대가치점수제에 묶여 있는 현행 수가제도와 지불제도를 획기적으로 개선하고 원가 보상 및 질 평가 제도를 도입하려면 전체 판을 바꾸는 대혁신이 필요하다. 그리고 이는 의료전달체계의 큰 틀을 바꾸는 작업과 병행되어야 하는 것이다.

글을 마치며

보건복지부는 중소병원의 기능 재정립을 위한 TF팀를 운영하고 있다. 올해 말까지 지속동반성장을 위한 지방중소병원 중점 추진과제를 개발한다는 목표다.

우선 TF팀에서 가지고 있는 목표는 몇 가지가 있다. 첫째, 의료기관 종별 기능의 명확화이다. 둘째, 병원의 전문화 ‧ 지역거점화인데, 병원이 중간허리 역할을 담당할 수 있도록 전문화를 추진함과 동시에 지역단위의 거점병원으로 육성한다는 것이다. 셋째, 지방의료기관의 지역거점 및 진료센터화를 위해서 진료기반을 확대하고, 의료기관의 인증제 및 병상수 관리체계를 구축한다는 것이다.

그럼에도 불구하고 정부의 중소병원에 대한 정책적 아젠다는 아직 확고하지 못한 측면이 많다. 정부의 정책 내용들을 살펴보아도 지난 시절 제기되었던 여러 안건들을 나열하고 있는 것 이상이 아니다.

이제는 완전히 새로운 판을 짜야만 한다. 새로운 의료공급체계에 대한 미래적 담론을 논의하고 모델 개발을 연구하고 시범사업을 시행해 보아야 할 것이다. 통합의료, 연계의료, 포괄적 질병관리기능, IT 의료 융합에 의한 파괴적 혁신 모델 도입, 환자의 참여와 선택권 강화를 통한 환자 중심의 의료시스템 창출, 질 평가 및 질 향상과 연계된 새로운 평가제도와 지불제도 등 현안이 되는 모든 아젠다가 하나의 큰 항아리(melting pot)에 담겨져 새로운 패러다임으로 탄생해야 미래적 방향성과 대안이 될 수 있다. 과거에 실패한, 또는 과거에 감히 시도되지도 못했던 철 지난 정책들을 다시 들고 나와 퇴행적 규제를 서로 들먹이는 것은 또 다른 걸림돌이 되고 에너지 낭비만 될 것이다.

정말 막장까지 가물어야 호수의 밑바닥이 보이듯이 의료계, 병원계는 이제 그 맨 바닥으로 내려가고 있다. 혁신하고 바꾸지 않으면 생존 자체가 보장되지 않는 절박한 상황에 다다른 것이다. 이제는 의료공급자들이 나서서 근본적인 의료공급체계의 혁신과 미래 대안을 먼저 논의할 때이다. 물러설 곳이 없는 자는 용감하다.