진료심사평가위원회 심의사례 공개항목 (5항목 6사례)

연 번	제 목	페이지
1	간암 환자의 간이식 대기 중 간부전 상태에서 투여된 알부민주 인정여부	1
2	요실금수술 치료재료 SISTEMA REMEEX 인정기준에 대하여	3
3	눈물길 협착 상병에 누낭비강문합술 수술 전 시행한 안와 C T의 타당성에 대하여	4
4	나-681 세극등현미경 검사(Slit-Lamp Bio- microscopy)와 너-791 각막생체염색하 세극등현미경검사(Slit-Lamp Biomicroscopy) 동시 산정 시 동 수가의 각각 산정 인정여부에 대하여	6
5	하1경혈침술(2부위 이상)에 사암침, 오행침, 체질침을 병행한 경우의 수가산정 방법에 대하여(2사례)	7

1. 간암 환자의 간이식 대기 중 간부전 상태에서 투여된 알부민주 인정여부

■ 청구내역

○ 상병 : 간세포 암종, 델타 병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염, 복수

○ 입원일수 : 46일 (2010.2.11.~ 3.28.)

○ 주요청구내역

- 주사료: 알부민주20%(사람혈청알부민)                    1*11

- 방사선 진단 및 치료료: 자664나 혈관색전술-기타혈관    1*1

■ 진료내역

○ 퇴원요약지

1999년 간경화 진단

2009.2.24. 타병원 경과관찰 중 CT에서 4.7cm HCC(Hepato-Cellular Cacinoma) 병변 발견

2009.5.26. ~ 6.30. TACE(간동맥화학색전술) #1 ~ TACE #2

2010.2.11. adm for TACE #3

○ 치료 및 경과

2010.02.14. 2/12 TACE#3 시행 후 LFT 상승(T-bil 6.0, AST/ALT 341/192)

2010.02.24. Bilirubin 상승 지속

2010.03.05. Bilirubin, AST/ALT 지속적으로 상승

2010.03.06. 고빌리루빈혈증 지속되어 Liver CT 시행

뚜렷한 폐쇄성 황달 원인은 찾을 수 없음.

간부전 진행 때문이라고 생각됨.

2010.03.25. Bilirubin, AST/ALT 상승 지속

2010.04.07. 요양병원으로 전원

※ 알부민 검사결과 (g/㎗)

2010.2/12(2.4), 2/13(2.7), 2/14(2.7), 2/15(2.9), 2/26(2.8), 2/17(3.0), 3/8(2.7), 3/12(2.7), 3/17(2.8), 3/24(2.9), 3/27(2.9)

■ 참고

○ 알부민주 식품의약품안전청장 허가사항

○ Albumin 주사제(보건복지부 고시 제2003-54호, 2003.10.1.시행)

○ Feldman: Sleisenger and Fordtranꡑs Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. chapter 73.

○ Miller: Millerꡑs Anesthesia, 7th ed. chapter 54

○ Use of albumin: an update - British Journal of Anaesthesia Advance published (January 2010)

○ Proper use of albumin products - Guidelines for the use of Blood Products. 일본혈액제제조사기구. 2003

○ Clinical Guidelines for Human Albumin Use - Developed for Scotland by the National Plasma Product Expert Advisory Group(December 2009)

■ 심의내용

- Albumin 주사제는 고시(고시 제 2003-54호, 2003.10.1. 시행)에 의거 ‘허가사항 범위 내에서 만성 저단백혈증으로 인한 급성 합병증 치료시 혈중 알부민 수치가 3.0 이하이면서 별도로 명시한 일반원칙과 적응증에 해당되는 경우’ 요양급여를 인정하고 있음.

- 또한, 알부민의 식약청 허가사항의 일반적 주의사항에는 투여 후의 목표 혈청 알부민 농도를 급성의 경우 3.0g/㎗이상, 만성의 경우 2.5g/㎗이상으로 하고 있고 간경변 등의 만성 질환에 의한 저알부민혈증에는 알부민을 투여해도 혈관내에 머무르지 않고 혈관외로 유출되며 오히려 알부민의 분해가 촉진되므로 주의하여 투여토록 명시되어 있으며, 외국 가이드라인(일본혈액제제조사기구)에는 허가사항의 주의사항 외에 terminal stage에서의 투여는 부적절하다고 명시되어 있음.

- 이에 간세포 암종으로 입원 중 간동맥화학색전술(2010.2.12.) 시행 후 혈압 저하, LFT, Bilirubin 상승 지속되며 간성 혼수가 동반된 간부전 상태에서 11일간(10.2/12 ~ 2/17, 3/8,12,17,24,27) 투여된 동 건의 알부민주의 투여 타당성 및 인정여부에 대해 논의한 결과

- 2월에 투여된 알부민주는 소견서에 입원당일(2010.2.11.) 혈압 저하(80/63mmHg) 및 shock 상태로 혈관내 용적(intravascular volume)을 회복하기 위해 입원 후 5일간 알부민을 투여했다고 하나 진료기록 참조 입원 4개월 전부터 systolic BP 90 ~ 100mmHg 정도로 유지되었고 입원 다음날(2010.2.12.) 간동맥화학 색전술을 시행한 바 만성저단백혈증으로 인한 급성 합병증(shock)을 치료하기 위해 투여했다고 보기 어려워 알부민 수치가 2.4g/㎗로 떨어져 있는 2월 12일에 투여한 알부민주(1병)만 인정하고 2/13 ~ 2/17일에 투여된 알부민주는 인정하지 아니함.

또한 3월에 투여된 알부민주는 소견서상 부종 및 호흡곤란으로 투여했다고 하나 이는 용적과부하(volume overloading)에 의한 것으로 판단되며 진료기록상 투여할 만한 사유 확인되지 않으므로 인정하지 아니함.

[2010.6.7. 진료심사평가위원회]

2. 요실금수술 치료재료 SISTEMA REMEEX 인정기준에 대하여

■ 심의배경

요실금 수술 치료재료 SISTEMA REMEEX는 현행 인정기준(고시 제2010-56호, 2010.8.1. 시행)에 의거 요양급여하고 있으나, 인정기준 중 ‘배뇨근 수축력 약화와 심한 요실금’에 대한 구체적 적용 방법에 대한 논란이 있는바 이에 대하여 심의함.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2010 -123호, 2011.1.1. 시행)

○ 치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표(보건복지부 고시 제2010-89호, 2011.1.1. 시행)

○ 현수견인법에 의한 요실금 치료재료(SISTEMA REMEEX) 등 인정기준(보건복지부 고시 제2010-56호, 2010.8.1. 시행)

○ 대한배뇨장애 및 요실금학. 배뇨장애와 요실금. 일조각. 2004

○ 대한비뇨기과학회. 비뇨기과학 제4판. 일조각. 2007

■ 심의내용

SISTEMA REMEEX는 일반적인 요실금수술용 인조테이프에 비해 수술 후 압력을 쉽게 재조정하여 적절한 배뇨상태를 줄 수 있는 장점은 있으나, 월등히 고가인 점 등을 고려하여 ‘배뇨근 수축력 약화와 심한 요실금’에 대한 구체적 적용 방법은 다음과 같이 적용키로 함.

- 다   음 -

○ 배뇨근 수축력 약화(detrusor underactivity)가 있는 경우

- Schafer nomogram에서 배뇨근 수축력 약화 확인

- BCI(Bladder Contractility Index) <100

- 확실한 임상증상(최고 요속(Qmax)이 15ml/sec 이하이고 배뇨후 잔뇨량이 100ml 이상인 경우)이 확인되는 경우

○ 심한 요실금

- Grade 3(서 있는 경우에도 있는 경우)

- 요누출압(ALPP) 60cmH2O 이하인 경우

- 최대요도폐쇄압 60cmH2O 이하인 경우

[2011.6.13. 진료심사평가위원회]

3. 눈물길 협착 상병에 누낭비강문합술 수술 전 시행한 안와 C T의 타당성에 대하여

■ 청구내역(여/15세)

○ 상병명: 눈물길의 협착 및 기능부전,  눈꺼풀의 기타 선천 기형

○ 주요 청구내역

다245나(1)(다) 일반 전산화단층영상진단 (CT)

- 안면, 두개기저-안와-이중, 삼중, 삼차원 CT, CT 혈관    1x1

누낭비강문합술                                                    2x1

■ 진료내역

○ Progress Note

2010.6.7.   주호소: 눈물 흘림증 (epiphora) (우안, 1년 전)

현병력: 특이 병력 없는 환아로 1년 전부터 우안 눈물 흘림증 있어 안과 내원하여 눈물길 폐쇄(nasolacrimal duct (NLD) obstruction)로 진단 후 전원됨.

진단: 첩모난생증(trichiasis), R/O functional NLD obstruction (OU)

통증(-/-)  가려움증(-/-),  눈물흘림증(+/-),  시야흐림(-/-),  충혈(-/-)

2010.6.16.  [ 누낭스캔-Dacro cystography scan ]

☞ 의사소견서: 수술 전 수술부위 및 주변부위 상태 확인하기 위해 촬영함.

결과: 좌측 공막에 투여된 방사성 추적자는 투여 후 2.5분에 비루관 중간부에 도달하고 이후 점차 하강하여 15분경 비루관 하부에 도달하나 30분까지 비강에 도달하지 못함.

우측 공막에 투여된 방사성 추적자는 투여 후 10분에 비루관 중간부에 도달하고 이후 점차 하강하나 30분까지 비강에 도달하지 못함.

IMP> Severe lacrimal passage disturbance, both.

2010.6.17.    첩모난생증 (BLL, BUL)

기능적 눈물길 폐쇄(양안)

치료계획: 수술

2010.7.19.   [안와(Orbit) CT, 3D]

IMP> 양측 눈물길 폐쇄

2010.7.20.   수술: 내시경적 누낭비강문합술(양측)

■ 참고

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(보건복지부령 제9호, 2010.4.30.)

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제 2009-235호, 2009.12.23.)

○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (보건복지부 고시 제2004-36호, 2004.6.24.)

○ Jack J. Kanski. 임상안과학 (Clinical Ophthalmology). 5th edition. 2005. p45~8

○ 이진학 등. 안과학 제8판. 일조각. 2008.

○ Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd ed. 2008

■ 심의내용

- 일반전산화단층영상진단(CT)은 보건복지부 고시에 의거 요양급여범위를 정하고 있으며, 안와(orbit) CT의 경우 ‘종괴, 안와 염증, 안구 돌출’ 등에 요양급여하며, 요양급여기준에 명시되지 않은 경우라 하더라도 진단 및 치료방향 설정을 위한 CT 촬영의 필요성에 관련된 자료와 소견서를 첨부하여 그 필요성이 인정된 경우에도 요양급여 할 수 있음.

- 동 건(여/15세)은 눈물길 폐쇄(nasolacrimal duct obstruction) 상병에 누낭비강문합술 (dacryocystorhinostomy, DCR)을 시행하기 전 orbit CT를 시행한 사례로,

진료기록 검토결과, 1년 전부터 발생한 눈물흘림증으로 내원하여 ‘첩모난생증, R/O 기능적 눈물길 폐쇄’ 추정 후 시행한 누낭스캔(dacryocystography)(2010.6.16.)에서 'severe lacrimal passage disturbance, both'로 확인됨.

이후 7.19. 안와(orbit) CT(3D)를 시행한 결과 양측 눈물길 폐쇄로 확인되었으며 7.20. 누낭비강문합술을 시행함.

한편 의사소견서 상 수술 전 수술부위 및 주변부위 상태를 확인하기 위해 orbit CT를 촬영하였다고 하나, dacryocystography에서 'severe lacrimal passage disturbance'로 확인되어 누낭비강문합술을 계획한 경우로, 종양 등이 의심되지 않은 상태에서 눈물흘림증 증상만으로는 CT 촬영의 필요성이 확인되지 않으므로 누낭비강문합술 전 수술부위 및 주변조직 확인을 위해 시행한 orbit CT는 인정하지 아니함.

[2011.6.20. 진료심사평가위원회]

4. 나-681 세극등현미경 검사(Slit-Lamp Bio- microscopy)와 너-791 각막생체염색하 세극등현미경검사(Slit-Lamp Biomicroscopy) 동시 산정 시 동 수가의 각각 산정 인정여부에 대하여

■ 심의배경

동 건은 안과에서 “동일한 장비(Slit-Lamp)를 이용하여 나-681 세극등현미경검사(Slit-Lamp Biomicroscopy)와 너-791 각막생체염색하 세극등현미경검사(Slit-Lamp Biomicroscopy)를 동시에 실시 시” 동 수가의 각각 인정여부에 대하여 논의함.

■ 심의내용

- 안과에서 “동일한 장비(Slit-Lamp)를 이용하여 나-681 세극등현미경검사와 너-791 각막생체염색하 세극등현미경검사를 동시에 실시 시” 동 수가의 각각 인정여부에 대해 논의한 결과,

- 너-791 각막생체염색하 세극등현미경검사는 검사 실시과정상 나-681 세극등현미경검사를 실시하고 각막에 대한 정밀검사가 추가적으로 필요한 경우 각막을 염색하여 너-791 각막생체염색하 세극등현미경검사를 실시하는 점을 고려할 때, 일련의 과정으로 보아 두 검사를 동시에 실시하는 경우는 주된 수가인 너-791 각막생체염색하 세극등현미경검사만 산정하는 것이 타당함.

[2011.6.20. 진료심사평가위원회]

5. 하1 경혈침술(2부위 이상)에 사암침, 오행침, 체질침을 병행한 경우의 수가산정방법에 대하여(2사례)

■ 심의배경

- 「건강보험요양급여비용」 제1편 제2부 제14장 한방시술 및 처치료[산정지침](5)에 의하면 경혈침술(하1)에 사암침법, 오행침법, 체질침법을 시술한 경우에는 경혈침술(하1) 소정점수의 50%를 가산하도록 되어 있으며, 하1 경혈침술-(주)에 의하면 신체를 두․경부, 흉․복부, 요․배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산할 수 있음.

- 따라서 경혈침술(2부위이상)에 사암침, 오행침, 체질침을 시행한 경우 수가산정방법에 대하여 논의가 필요하여 부의하게 됨.

■ 진료내역

◎ A사례(여/52세)

○ 상병명: 아래허리통증, 척추의 다발부위,  이명(귀울림)

○ 진료일수: 14일 (10/1~19)

○ 진료내역

하1-주-(5)경혈침술(2부위)-사암침법*14

하6 관절내 침술*7

하8 투자법침술*14

하31 부항술*14

하70 온냉락요법*14

◎ B사례(여/51세)

○ 상병명: 수술 후 회복기, 근육통다발부위

○ 진료일수: 3일 (10/2,5,9)

○ 진료내역

하1-주-(5)경혈침술(2부위)-사암침법*3

하6 관절내 침술*3

하5 복강내침술*3

하70 온냉락요법*3

■ 참고

○ 건강보험요양급여비용제1편 제2부 행위급여목록 상대가치점수 및 산정지침 제14장 한방시술 및 처치료 [산정지침]

○ 침구학(침구학)中. 대한침구학회 교재편찬위원회 편저. 집문당. 2008.

■ 심의내용

-「건강보험요양급여비용」 제1편 제2부 제14장 한방시술 및 처치료 [산정지침](2)에 의하면 침술은 1일 3종 이내로 산정가능하며, [산정지침](5)에 의하면 경혈침술(하1)에 사암침법, 오행침법, 체질침법을 시술한 경우에는 경혈침술(하1) 소정점수의 50%를 가산하도록 명시하고 있음.

또한 하1 경혈침술-(주)에서는 신체를 두․경부, 흉․복부, 요․배부, 상지부, 하지부의 5부위로 구분하여 2개 부위 이상을 시술한 경우에는 소정점수의 50%를 가산할 수 있음.

- 이에 사암침법의 경우 사지말단처 즉, 주․슬관절 이하의 오수혈을 이용하여 2부위이상 시술하는 것으로 경혈침술의 2부위이상에 적용될 수 있는 시술행위로 볼 수 있으나, 두 침술은 학문적으로 볼 때 서로 다른 이론에 근거를 두고 시행되는 시술로 각각의 침술행위로 판단됨.

- 따라서 하1 경혈침술(2부위이상)에 사암침, 오행침, 체질침을 병행한 경우의 수가산정방법은 [산정지침](5)에 의거 하1의 50%가산과, 하1-(주)에 의거 50%가산을 각각 적용할 수 있으며, 두 침술은 각각의 행위로 판단하여 침술2종으로 인정키로 함.

[2011.6.7. 진료심사평가위원회]