진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 9개 항목)

연 번	제 목	페이지
1	ESD 등 ‘전액본인부담’항목과 Polypectomy, EMR 등 ‘본인일부부담’항목을 같은 날 시행 시 수가산정방법	1
2	뼈전이암에 예방목적으로 시행한 사지골절정복술 인정여부 및 수가산정방법	3
3	만성B형 간염에 타 경구 항바이러스제 치료 중 교체 투여한 Tenofovir(품명: 비리어드정) 인정여부	5
4	만성 C형/B형 간염(중복감염) 환자에게 Peg interferon α-2a (품명: 페가시스프리필드주)와 병용투여한 Entecavir 0.5mg (품명: 바라크루드정 0.5mg) 인정여부	7
5	진료내역 참조 관상동맥 중재시술 실패 후 돌연사 예방 위해 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부	9
6	진료내역 참조 경추손상으로 인한 사지마비 상태로 체위변경시 발생된 동성서맥 및 동정지로 시행한 심박기 거치술(Pacemaker삽입) 및 재료대 요양급여 인정여부	11
7	진료내역 참조 동일 시행한 심실빈맥 전극도자절제술과 심율동전환제세동기거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부	12
8	수술내역 참조 사시수술(복잡) 인정여부	14
9	조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부	17

요양급여비용 사후 심사 건

1. ESD 등 ‘전액본인부담’항목과 Polypectomy, EMR 등 ‘본인일부부담’항목을 같은 날 시행 시 수가산정방법

■ 청구내역

[A사례(남/58세)]

○ 상병명: 상세불명의 결장의 폴립

○ 주요 청구내역

자770가 결장경하 종양수술-폴립절제술 1x1x1

자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술[제2의수술] 1*1*1

[100/100 본인부담]  자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술 1*1*1

[B사례(남/64세)]

○ 상병명: 상세불명의 결장의 폴립, 직장 폴립

○ 주요 청구내역

자770가 결장경하 종양수술-폴립절제술 1x1x1

자770가주 결장경하 종양수술-폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당) 1*3*1

자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술[제2의수술] 1*2*1

[100/100 본인부담]  자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술 1*1*1

[C사례(남/60세)]

○ 상병명: 상세불명의 결장의 폴립

○ 주요 청구내역

자770가 결장경하 종양수술-폴립절제술 1x1x1

자770가주 결장경하 종양수술-폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당) 1*2*1

자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술[제2의수술] 1*1*1

[100/100 본인부담]  자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술 1*1*1

■ 심의내용

○ 결장의 폴립 상병으로 ‘본인일부부담’항목인 자770가 결장경하 종양수술-폴립절제술(Polypectomy)과 자770나 결장경하 종양수술-점막절제술 및 점막하종양절제술(EMR) 그리고 ‘전액본인부담’항목인 자770다 결장경하 종양수술-점막하 박리절제술(ESD)을 동시 또는 오전과 오후에 나누어 시행하고, 수가는 본인일부부담 항목에 대하여 주된 수술은 소정점수의 100%, 제2의 수술부터는 소정점수의 50%를 산정하고, ESD는 전액본인부담으로 소정점수의 100%를 산정한 사례가 발생하여 그 수가산정의 타당성 여부에 대해 논의한 결과,

○ 「국민건강보험법」제41조 제2항에 따르면 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정하며,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조 제1항에서‘요양급여의 범위는 같은 법 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것’으로 정하고 있고,

「국민건강보험법 시행규칙」제20조 제1항에서 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조 제2항 및 제3항에 따른 요양급여의 기준에 적합한지를 심사하며, 같은 조 제4항에서 ‘요양급여비용의 심사․지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.’고 규정되어 있음.

○ 또한, 상위 법령의 위임을 받은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(고시 제2011-132호, 2012.4.1. 시행)에서 ‘전액본인부담항목에 대한 진료내역은 U항(100분의100 본인부담)에 작성하여야 한다.’고 명세서 작성방법을 구체적으로 명시하고 있음.

○ 위의 각 규정들을 종합하여 볼 때, ‘전액본인부담’항목과 ‘본인일부부담’항목을 동시 또는 오전과 오후로 나누어 시행할 타당한 사유가 확인되는 경우에는 전액본인부담 항목인 ESD를 포함하여 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정토록 함이 타당함.

○ 따라서, 동 건의 사례들은 상기 내용을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아     래 -

▪ A사례(남/58세)

같은 날 polypectomy(HF:5mm), EMR(sigmoid colon:12mm), ESD(sigmoid descending junction:32mm)를 시행하였으므로, 자770다  점막하 박리절제술*100%(전액본인부담), 자770가  폴립절제술*50%, 자770나  점막절제술 및 점막하종양절제술*50%로 인정함.

▪ B사례(남/64세)

같은 날 polypectomy(cecum:5mm, ascending colon:5mm, transverse colon:6mm, rectosigmoid junction:6mm), EMR(descending colon:7mm, rectum:5mm), ESD(rectum:20mm)를 시행하였으므로, 자770다 점막하 박리절제술*100%(전액본인부담), 자770가 폴립절제술*50%, 자770가주 폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)*30%(10%+10%+10%), 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술*50%(EMR은 2개 이상 시행하더라도 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술의 소정점수만 인정)로 인정함.

▪ C사례(남/60세)

같은 날 polypectomy(descending colon:5mm, sigmoid colon:6mm, rectum:12mm), EMR(sigmoid colon:10mm), ESD(ascending colon:25mm)를 시행하였으므로, 자770다 점막하 박리절제술*100%(전액본인부담), 자770가 폴립절제술*50%, 자770가주 폴립절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)*20%(10%+10%), 자770나 점막절제술 및 점막하종양절제술*50%로 인정함.

■ 참고

○ 국민건강보험법 제41조(요양급여)

○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급)

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여의 범위 등)

○ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부고시 제2011-132호, 2012.4.1. 시행)

○ 내시경적 점막하 박리절제술(ESD)의 인정기준(보건복지부고시 제2012-39호, 2012.4.1. 시행)

○ 15일 이내 재수술시 기간 산정(보건복지부고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)

○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부고시 제2000-73호, 2000.12.30)

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치및수술료 [산정지침]

[2014.4.14. 진료심사평가위원회]

2. 뼈전이암에 예방목적으로 시행한 사지골절정복술 인정여부 및 수가산정방법

■ 청구내역

○ 상병명 : 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 뼈의 이차성 악성 신생물

○ 주요 청구내역

ㆍ자28-1가 악성골종양의 광범위절제술(골반골, 대퇴골, 하퇴골)     1*1*1

ㆍ자60가(1) 사지골절정복술[복잡골절 포함]-관혈적[대퇴골][제2의 수술]     1*1*1

■ 진료내역(남/76세)

<수술기록 (2013.04.22) >

○ 진단명 : Non-small cell lung cancer / Metastasis to bone

○ 진단 부가 설명 : Non-small cell lung cancer / Bony metastasis, neck of femur, hip, left

○ 수술명 : Internal fixation of femur head

ㆍCurettage and cement augmentation

ㆍProphylactic Dynamic Hip Screw fixation

■ 심의내용

○ 뼈전이암에 예방목적으로 시행한 사지골절정복술(내고정술) 인정여부 및 수가산정방법에 대하여 논의한 결과, 교과서 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다      음 -

가. 적응증

- 대퇴 근위부의 2.5cm 이상의 병변이 있는 경우, 병변이 피질골의 50% 이상을 파괴한 경우, 소전자부의 병적 견열 골절이 있는 경우, 방사선 치료에도 불구하고 지속되는 통증이 있는 경우

- 병적 골절의 예측을 위한 점수(Mirel‘s score) 8점 이상인 경우

나. 수가산정방법

뼈전이암에 예방목적으로 시행하는 내고정술은 골절정복술 등 일부 시술과정이 생략되어 시술방법 및 난이도에서 사지골절정복술(관혈적)과는 차이가 있으므로 자60가 사지골절정복술(관혈적) 소정점수의 50%에 준용하여 산정토록 함.

○ 동 사례(남/76세)는 ‘비소세포폐암’ 환자로 neck of femur & hip에 전이소견 보여 해당 부위 Curettage 후 Prophylactic Dynamic Hip Screw fixation을 실시하고, 자28-1가 악성골종양의 광범위절제술(골반골, 대퇴골, 하퇴골)×100%, 자60가(1) 사지골절정복술(관혈적, 대퇴골)×50%를 청구한 건으로, 예방목적의 수술이라는 사유로 심사 조정된 사지골절정복술에 대하여 이의신청이 제기됨.

○ 동 사례는 전이된 부위나 크기(약 4-5cm) 등으로 보아 Mirel′s score 8점 이상으로 추후 병적골절의 가능성이 높은 경우에 해당하여 예방목적으로 시행한 내고정술은 인정하되, 동일피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우이므로 자60가(1) 사지골절정복술(관혈적, 대퇴골)×25%로 인정함.

○ 한편, 동 사례는 해당기관에서 ‘자28-1가 악성골종양의 광범위절제술(골반골, 대퇴골, 하퇴골)’을 청구하였으나, 수술기록 및 영상자료 등을 참조할 때 Radical resection이 아닌 Curettage & cement augmentation을 시행한 것으로 확인되는바, ‘자28가 양성골종양의 소파술 또는 절제술(골반골, 대퇴골, 하퇴골)’로 산정함이 타당함.

■ 참고

○ 대한정형외과학회, 정형외과학, 2013, 최신의학사

○ Bruce D. Browner et al, Skeletal Trauma, Forth Edition, 2009 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

[2014.4.21. 진료심사평가위원회]

3. 만성B형 간염에 타 경구 항바이러스제 치료 중 교체 투여한 Tenofovir (품명: 비리어드정) 인정여부

■ 청구내역

○ 상병명 : 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염

○ 주요청구내역

[원외처방] 629 비리어드정 245mg     1*1*90

■ 진료내역

○ 8년 전: HBV YMDD(+) codon 552, 528

○ 8년 전 ~ 3년 전: Adefovir(품명: 헵세라정)

○ 3년 전 ~ 1년 전: Adefovir(품명: 헵세라정) + Lamivudine(품명: 제픽스정)

○ 1년 전부터 9개월간: Adefovir(품명: 헵세라정) + entecavir 1mg(품명: 바라크루드정 1mg)

○ 당해년도: HBV-DNA RT PCR: < 20 U/mL

■ 심의내용

○ 동 건은 라미부딘 내성으로 헵세라정 투여 후  HBV DNA 검사 결과 상승(3년 전 5월 244 IU/ml → 3년전 11월 3200 IU/ml) 되어, 헵세라정과 제픽스정을 병용투여 하였음.

작년 4월 HBV DNA 2745 IU/ml 결과 보여, 헵세라정과 바라크루드정 1mg을 병용투여하던 중 HBV DNA의 반응 불충분의 사유로 비리어드정 단독으로 교체투여하였음.

이에, 라미부딘 내성에 대해 기존 항 바이러스치료로서 HBV-DNA RT PCR: < 20 U/mL 결과를 보이던 중 교체투여한 비리어드정 인정여부에 대하여 논의함.

○ 만성 B형 간염 환자에서 기존 약제 투여 중 tenofovir로 교체 투여는 ① 내성 ② 치료반응 불충분 및 무반응 ③ 임신 ④ 타당한 사유가 있는 약물 순응도 감소(poor compliance) ⑤ 객관적으로 증명된 심한 부작용 등에 인정 가능하며,

치료반응 불충분에 대하여, 일차 무반응(primary non-response)을 보이는 경우와 부분 바이러스반응(partial virologic response)을 보이는 경우에는 비리어드정으로 교체 가능하다고 논의된 바 있음(‘13.4.30 중앙분과위원회).

○ 동 사례는 비리어드정으로의 교체투여 전 HBV DNA 검사결과가 정상 소견(<20 IU/ml)을 보이므로, 기존 약제를 지속 사용하여야 하지만, 비리어드정으로 교체하기 전 투여하던 헵세라정과 바라크루드정 1mg 병용은 권장되지 않는 요법이므로, 이를 지속투여토록 하는 것은 적절치 않다고 판단되어 동 사례에 한하여 교체투여한 비리어드정은 인정함.

■ 참고

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ ‘Tenofovir 경구제 (품명: 비리어드정)’ (보건복지부 고시 제2012-173호, 2013.01.01)

○ ‘[일반원칙] 경구용 만성 B형간염 치료제’ (보건복지부 고시 제2013-75호,2013.06.01)

○ HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18th Edition, 2012

○ 2011 대한간학회 만성 B형간염 진료 가이드라인

○ Asia-Pacific Pocket Guide to Hepatits B, 2012

[2014.4.28. 진료심사평가위원회]

4. 만성 C형/B형 간염(중복감염) 환자에게 Peg interferon α-2a (품명: 페가시스프리필드주)와 병용투여한 Entecavir 0.5mg (품명: 바라크루드정 0.5mg) 인정여부

■ 청구내역

○ 상병명 : 만성 바이러스 C형 간염, 델타-병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염

○ 주요청구내역:   639 페가시스프리필드주180mcg  1*4*1

629 로바빈캡슐                4*2*28    [원외처방]

391 바라크루드정              1*1*28    [원외처방]

■ 진료내역

○ Genotype: Ⅱa

HCV titer:  3,800,000 IU/ml (>600,000 IU/ml) (2012.4.23)

10,300,000 IU/ml (2012.6.8)

4주째 4,910 IU/ml (2012.7.11)

12주째    18 IU/ml (2012.8.31)

○ 2012.6.8~:  Peg-IFN α-2a(품명: 페가시스프리필드주) + ribavirin(품명: 로바빈캡슐)

○ HBV DNA:    170,000 IU/ml, HBeAg/Ab (-/+) (2012.4.23)

76,200,000 IU/ml, HBeAg/Ab (-/+) (2012.6.22)

22,600 IU/ml, HBeAg/Ab(+/+) (2012.8.3)

154 IU/ml, HBeAg/Ab (-/+) (2012.10.23)

○ 2012.6.27~: entecavir(품명: 바라크루드정)

■ 심의내용

○ 동 건은 만성 C형간염 genotype IIa 진단 하에 페가시스프리필드주와 로바빈캡슐을 병용투여를 하던 중 HBV DNA가 상승되어 추가 투여한 바라크루드정 0.5mg 대해 논의함.

○ 외국 가이드라인(EASL 2012, Asia-Pacific 2012)에서는

HBV/HCV 중복 감염자에서의 치료는 우선되는 간염 바이러스의 치료를 먼저 시행하는데, 보통  C형 간염을 치료함. 또한, 치료 중 또는 치료 후에 HBV의 유의한 증식이 확인되면 HBV에 대한 경구용 항바이러스제의 투약을 고려한다(B1)고 명시하고 있음.

2011년 대한간학회 B형간염 진료 가이드라인에서는

① HCV 중복 감염이 있는 만성 B형 간염 환자에서는 치료 전 혈청 검사나 바이러스 정량 검사를 통해 간염의 주원인인 간염바이러스를 파악하고(B1), ② HCV 중복 감염이 있는 만성 B형간염 환자는 우선적으로 페그인터페론 α-2a를 기본으로 하는 리바비린 병합 요법을 시도하며(B1), ③ 만성 C형간염의 표준 치료 도중 혹은 치료 이후 HBV의 재활성화가 일어나면 만성 B형간염에 대한 치료를 병행하도록(B1) 언급하고 있음.

○ 동 사례는 만성 C형/B형 간염(중복감염)으로 주원인인 만성 C형 간염 바이러스에 대한 치료 중 HBV 재활성화로 만성 B형간염에 대한 치료를 병행한 것이 확인되는 바, 페가시스프리필드주와 로바빈캡슐의 병용투여에 추가하여 투여한 바라크루드정 0.5mg은 인정함.

[

■ 참고

○ 식품의약품안전처 허가사항

○ ‘Peginterferon alfa-2a (품명:페가시스주, 페가시스프리필드주)’ (보건복지부 고시 제2010-87호, 2010.11.1)

○ ‘Entecavir 경구제 (품명: 바라크루드정0.5mg, 시럽)’ (보건복지부 고시 제2010-105호, 2012.9.1)

○ 2013 대한간학회 C형간염 진료 가이드라인

○ 2011 대한간학회 만성B형간염 진료 가이드라인

○ EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection, 2012

○ Asia-Pacific Pocket Guide to Hepatits B, 2012

[2014.4.28. 진료심사평가위원회]

5. 진료내역 참조, 관상동맥 중재시술 실패 후 돌연사 예방 위해 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부

■ 청구내역 (남/33세)

○ 상병: 심실세동, 상세불명의 심장정지, 난치성 간질을 동반하지 않은 상세불명의 간질, 음식 또는 구토물에 의한 폐렴

○ 주요 청구내역

자200-2가  심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술  (O0211)    1*1

FORTIFY VR(Q TYPE) 전규격  (G8301521)    1*1 20130528

DURATA DF4 LEAD 전규격  (G8401321)    1*1 20130528

자655가 경피적관상동맥확장술-단일혈관  (M6551)    1*1

다267   관상동맥조영  (HA670)    1*1

SAPPHIRE Ⅱ CORONARY DILATATION CATHETER 전규격  (J4081379)    1*1

LAUNCHER GUIDE CATHETER 전규격  (J4086106)    1*1

ASAHI PTCA GUIDE WIRE 전규격  (J6021057)    1*1

자192  대동맥내풍선펌프  (O1921)    1*1

LINEAR 7.5FR INTRA-AORTIC BALLOON CATHETER 전규격  (J4062517)    1*1

■ 심의내용

○ 동 건은 뇌전증(간질) 과거력이 있는 흡연자로 거리에 쓰러진 상태에서 발견이 됨.119 도착 시 행인들이 심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation, CPR) 하고 있고 맥박은 촉지 되지 않음. 체외형자동제세동기(Automatic External Defibrillator, AED) 모니터결과 심실세동 소견 보여 150J shock 1회 실시함. 2분간 CPR 후 본원 응급실 도착하여 심실세동으로 제세동 150J shock 1회 다시 시행 후 회복됨[119 도착 후 총 18분간 CPR 시행됨].

관상동맥조영술상 1 vessel disease [with failed PCI for RCA, red thrombus]로 재시행한 관상동맥조영술상 우 관상동맥의 총 폐색과 혈전으로 중재시술 시도 하였으나 실패함. 가족력[고모:급사] 및 돌연사 예방 위해 심율동전환제세동기(Implantable Cardioverter Defibrillator,ICD)를 삽입함. 진료내역 참조 ICD 삽입술 및 재료대 인정여부에 대하여 논의함.

○ 제출된 진료기록 및 검사결과지(심전도, 구급활동일지) 등 검토결과 동 건은 급성심근경색(RCA infarct)시 허혈과 관련되어 발생한 ventricular tachycardia-fibrillation으로 판단되며, 현행 급여기준상 급성심근경색의 허혈과 관련된 심실성 부정맥의 경우에는 ICD 적응증이 되지 않음.

○ 따라서 동 건의 자200-2가 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니함.(불인정)

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)

○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine , Ninth Edition, 2012

○ Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed. (2009년)

○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.

○ EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias (2009년)

○ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death

○ Aetna: Clinical Policy Bulletin:Implantable Cardioverter-Defibrillators (Last Review: 03/14/2014)

[2014.4.28. 진료심사평가위원회]

6. 진료내역참조, 경추손상으로 인한 사지마비 상태로 체위변경시 발생된 동성서맥 및 동정지로 시행한 심박기 거치술(Pacemaker삽입) 및 재료대 요양급여 인정여부

■ 청구내역 (남/56세)

○ 상병: C6/C7 경추의 탈구. 상세불명의 폐렴. 동기능부전증후군. 출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양.<추가상병>의심되는 결핵의 관찰/상세불명의 고혈압/상세불명의 만성 폐색성 폐질환/상세불명의 목 부분의 골절, 폐쇄성/상세불명의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염/난치성 간질을 동반하지 않은 상세불명의 간질/상세불명의 섬망/상세불명의 간질환/욕창궤양 및 압박부위 제2단계/합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병

○ 주요 청구내역

O0204 경정맥 체내용심박기거치술-심박기거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우) 1*1

G8204425 ALTRUA PACEMAKER DDD TYPE 전규격 1*1

G8101017 FLEXTEND PACING LEAD 전규격 1*2

■ 심의내용

○ 동 건은 내원 1시간 전에 낙상하여 경추6-7 신연 굴곡 손상 진단 하에 경추골절 수술함. 수술 후 열, 호흡곤란 지속되어 기관 삽관 상태로 호흡기내과로 전과되어 폐렴 진단 하에 항생제 & 인공호흡기 치료 받음. 수술 후 기면 의식상태(drowsy mental state) 임.

10.11. 체위변경시 혈압 88/48, 심박수 40으로 관찰되었고(sinus pause 양상) 특별한 조치 없이 회복됨. 10.13. 기저귀 교환중 심박수 20으로 감소하여 3분간 심폐소생술 후 회복됨. junctional bradycardia 진단 하에 일시적 심박동기(Temporary pacemaker, TPM) 삽입함. TPM 도중에도 심박수 30회까지 감소되어 동기능부전증후군(sick sinus syndrome, SSS) 진단 하에 영구 심박동기(Permanent pacemaker, PPM)를 이식함. 진료내역 참조 drowsy mentality 상태에서 시행한 심박기거치술 및 재료대 인정여부에 대하여 논의함.

○ 제출된 진료기록 및 검사결과지(심전도)등 검토결과 동 건은 서맥 발생으로 인한 치명적인 결과(심박수 20회로 떨어지고 혈압저하 및 심폐소생술 시행 등)를 초래하였기 때문에 drowsy mentality를 보였다 하더라도 인공심박동기 이식은 반드시 필요하다고 판단됨.

○ 따라서, 동 건에 산정한 자200-나(1)(가)경정맥 체내용 심박기 거치술(심방 및 심실 전극을 삽입하는 경우)(O0204) 및 재료대는 인정함.(인정)

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 심박기 거치술 인정기준(보건복지부 고시 제2011-87호, 2011.8.5.)

○ Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis and Management in the Adult, Fourth              Edition.2014

○ 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy

○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.

○ ESC/EHRA 2007 Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy

[2014.4.28. 진료심사평가위원회]

7. 진료내역참조, 동일 시행한 심실빈맥 전극도자절제술과 심율동전환제세동기거치술[경정맥] -삽입술 및 재료대 요양급여 인정여부

■ 청구내역 (여/77세)

○ 상병: 심실성 빈맥. 합병증이 없는 상세불명의 당뇨병. 상세불명의 고혈압.심실세동. 상세불명의 흉통.어지러움. 상세불명의 수면장애. 식도염을 동반하지않은 위-식도역류병

○ 주요 청구내역

자200-2가   심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술  (O0211)    1*1

자654나   부정맥의 고주파절제술(심실성 부정맥)  (M6543)    1*1

자654가주2   부정맥의 고주파절제술(상심실성 부정맥)-중격천자  (M6544)    1*1

나725-1나   임상전기생리학적검사:종합적(히스속전기도검사포함)  (E7252)    1*1

PROTECTA XT-DR 전규격  (G8302303)    1*1 20131218

QUATTRO SECURE 전규격  (G8401303)    1*1 20131218

CELSIUS BI-DIRECTIONAL DEFLECTABLE ABLATION CATHETER 전규격  (J4610113)    1*1

PARAHISIAN DEFLECTABLEDIAGNOSTIC CATHETER 10극이하  (J4601013)    1*1

CAPSUREFIX MRI LEAD 전규격  (G8101203)    1*1

FIXED CURVE DIAGNOSTIC CATHETER 10극이하  (J4601113)    1*3*1

TRANSSEPTAL NEEDLE BRK SERIES 전규격  (J5020066)    1*1

FAST-CATH GUIDING INTRODUCER 전규격  (J5012066)    1*1

PREFACE BRAIDED GUIDING SHEATH 전규격  (J5012013)    1*1

■ 심의내용

○  동 건은 고혈압, 당뇨를 진단받은 자로 오후 10시부터 구토 시작하여 지속적인 오심, 구토로 타병원 응급실 내원함.Vital Sign:혈압:81/59, 맥박:190, 심전도상 빈맥(190회) 측정되어 아데노신(adenosine) 6mg 투여하고 심율동전환술 50J 시행함.

혈관조영술상 1 vessel disease(좌전하행동맥 50%-70% 협착), 홀터검사상 우심실 유출로 심실빈맥, 심장초음파상 심박출률 33%로 심한 좌심실 기능장애로 입원하여 검사 후 임상전기생리학검사 위해 본원 입원함. 지속성 심실빈맥, 확장성심근병증 진단 하에 부정맥의 고주파절제술 시행 후 동일 날 심율동전환제세동기(Implantable Cardioverter Defibrillator,ICD)를 삽입함. 진료내역참조 부정맥고주파절제술 후 시행한 ICD 삽입술 및 재료대 인정여부에 대하여 논의함.

○ 제출된 진료기록 및 검사결과지(EPS tracing, 타병원 Holter 및 심전도 등)검토결과 동 건은 구조적심질환에 동반된 심실빈맥으로 심실빈맥을 우선 고주파절제술을 시행하였으나 구조적심질환이 있어 재발의 가능성이 높아 ICD 적응증에 해당한다고 판단됨.

○ 따라서 동 건에 산정한 자200-2가 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대와 자654나 부정맥의 고주파절제술(심실성 부정맥)(M6543) 및 재료대는 각각 인정함.(인정)

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)

○ 부정맥의 고주파절제술(RFA)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-57호,‘08.6.26.)

○ 이원로․ 서정돈 편저. 임상심장학. 고려의학. p399

○ Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.

○ Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

○ EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias [Europace (2009)

○ ACC/AHA/ESC PRACTICE GUIDELINES: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death

○ Aetna: Clinical Policy Bulletin:Implantable Cardioverter-Defibrillators (Last Review: 03/14/2014)

○ Aetna Clinical Policy Bulletin: Cardiac Catheter Ablation Procedures (Last Review:12/18/2013)

[2014.4.28. 진료심사평가위원회]

8. 수술내역 참조 사시수술(복잡) 인정여부 (7사례)

■ 청구내역

○ A 사례(여/8세)

- 상병명 : 상세불명의 간헐성 사시

- 주요 청구내역

ㆍ자517나(2) 사시수술(복잡[조정봉합술,후고정봉합술,외안근전이술 등])-복수안근(S5176)  1*2*1

○ B 사례(남/6세)

- 상병명 : 상세불명의 외사시

- 주요 청구내역

ㆍ자517나(1) 사시수술(복잡[조정봉합술,후고정봉합술,외안근전이술 등])-단일안근(S5175)  1*2*1

○ C 사례(여/4세)

- 상병명 : 상세불명의 단안 외사시, 하사시

- 주요 청구내역

ㆍ자517나(2) 사시수술(복잡[조정봉합술,후고정봉합술,외안근전이술 등])-복수안근(S5176)  1*1*1

○ D 사례(여/6세)

- 상병명 : 간헐성 단안 외사시, 상세불명의 수직사시, 제4뇌(활차)신경마비

- 주요 청구내역

ㆍ자517나(2) 사시수술(복잡[조정봉합술,후고정봉합술,외안근전이술 등])-복수안근(S5176)  1*1*1

ㆍ자517가(1) 사시수술(단순)-단일안근(S5173)  1*1*1

○ E 사례(여/9세)

- 상병명 : 상세불명의 외사시

- 주요 청구내역

ㆍ자517나(1) 사시수술(복잡[조정봉합술,후고정봉합술,외안근전이술 등])-단일안근(S5175)  1*2*1

○ F 사례(남/8세)

- 상병명 : 상세불명의 외사시

- 주요 청구내역

ㆍ자517나(1) 사시수술(복잡[조정봉합술,후고정봉합술,외안근전이술 등])-단일안근(S5175)  1*2*1

○ G 사례(남/5세)

- 상병명 : 간헐성 단안 외사시

- 주요 청구내역

ㆍ자517나(2) 사시수술(복잡[조정봉합술,후고정봉합술,외안근전이술 등])-복수안근(S5176)  1*1*1

■ 진료내역

○ A 사례(여/8세)

【수술기록지】

□ Pre & Post operative diagnosis: Intermittent exotropia, V-type, Inferior oblique muscle overaction, OU

□ Name of operation: Bilateral lateral rectus muscle recession 5.5mm

Right Inferior oblique muscle myectomy

Left Inferior oblique muscle myectomy

○ B 사례(남/6세)

【수술기록지】

□ Pre & Post operative diagnosis: Exotropia unspecified

□ Name of operation: bilateral recession of eom's

○ C 사례(여/4세)

【수술기록지】

□ Pre & Post operative diagnosis: Exotropia monocular, unspecified / Hypotropia

□ Name of operation: bilateral recession of eom's

○ D 사례(여/6세)

【수술기록지】

□ Pre & Post operative diagnosis: Intermittent exotropia / SOP OS / IOOA OS

□ Name of operation: LR recession OU 6mm / IO recession (transposition) OS 10mm

○ E 사례(여/9세)

【수술기록지】

□ Pre & Post operative diagnosis: Exotropia

□ Name of operation: Right medial rectus muscle resection 4.5mm

Left medial rectus muscle resection 4.5mm

○ F 사례(남/8세)

【수술기록지】

□ Pre & Post operative diagnosis: Constant exotropia (OS), s/p Bilateral lateral rectus recession

□ Name of operation: Right medial rectus resection 4.0mm

Left medial rectus resection 4.0mm c recession 1.0mm

○ G 사례(남/5세)

【수술기록지】

□ Pre & Post operative diagnosis: Intermittent monocular exotropia

□ Name of operation: Operations on two or more extraocular muscles involving temporary detachment from globe, one or both eyes

■ 심의내용

○ 사시수술은 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 고시에 의거 수술방법에 따라 단순(S5173,S5174)과 복잡(S5175,S5176)으로 구분되며, ‘사시수술(복잡)’은 조정봉합술, 후고정봉합술, 외안근전이술 등을 시행한 경우에 산정토록 되어 있음.

○ 해당 사례들은 상세불명의 간헐성 사시, 상세불명의 외사시 등의 상병에 사시수술을 시행한 후 ‘자517나 사시수술(복잡)’을 산정한 사례들로 진료내역 및 수술기록 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

- 아        래 -

A사례(여/8세): V-type Intermittent exotropia, Inferior oblique muscle overaction(OU) 진단 하에 bilateral lateral rectus muscle recession 5.5mm, right Inferior oblique muscle myectomy, left Inferior oblique muscle myectomy 실시한 사례로, Inferior oblique muscle myectomy의 경우 해당 근육에 대한 approach가 어렵고 adhesion 예방을 위한 복잡한 시술과정 등 수술 난이도를 감안하여 ‘사시수술(복잡)’으로 인정함.

B사례(남/6세): exotropia 진단 하에 bilateral lateral rectus muscle slanting recession (supra 6.5mm, infra 8.5mm) 실시한 사례로, slanting method는 수술기법상 외안근전이술에 해당되므로 ‘사시수술(복잡)’으로 인정함.

C사례(여/4세): amblyopia, anisometropic 진단 하에 lateral rectus muscle recession 6mm & medial rectus muscle resection 5.5mm with 1/4 tendon widths supratransposition 실시한 사례로, ‘사시수술(복잡)’으로 인정함.

D사례(여/6세): Intermittent exotropia, superior oblique palsy(OS), Inferior oblique muscle overaction(OS) 진단 하에 lateral rectus muscle recession OU 6mm, Inferior oblique muscle recession (transposition) OS 10mm 실시한 사례로, Inferior oblique muscle recession은 수술기법상 외안근전이술에 해당되므로 ‘사시수술(복잡)’으로 인정함.

E사례(여/9세): exotropia 진단 하에 right medial rectus muscle resection 4.5mm, left medial rectus muscle resection 4.5mm 실시한 사례로, ‘사시수술(단순)’으로 인정함.

F사례(남/8세): bilateral lateral rectus recession 실시한 과거력 있으며, constant exotropia (OS) 진단 하에 right medial rectus resection 4.0mm, left medial rectus resection 4.0mm c recession 1.0mm 재수술 실시한 사례로, 사시수술 단순 또는 복잡 여부는 수술방법에 따라 결정되는 것이므로 재수술 여부와 상관없이 ‘사시수술(단순)’으로 인정함.

G사례(남/5세): Intermittent monocular exotropia 진단 하에 lateral rectus muscle recession 8mm, medial rectus muscle resection 6.5mm 실시하고 외래에서 adjustable suture를 계획한 사례임. 동 사례의 경우 5세 남아로 조정봉합술을 위한 협조가 어려울 것으로 보이며, 관련 교과서에서는 너무 어린 환자나 수술 후 봉합 조절에 협조가 어려운 환자를 조정봉합술의 금기로 하고 있는바, 외래에서 실제로 조정봉합술이 실시되었는지 여부도 확인되지 않으므로 ‘사시수술(단순)’으로 인정함.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시 제2013-192호, 2014.1.1 시행)

○ 사시수술의 요양급여 여부(고시 제2009-122호, 2009.7.1.시행)

○ 이진학외 3인, 안과학, 일조각, 2008년

○ Myron Vanoff and Jay S.Duker, Ophthalmology, Fourth Edition, 2014

○ Jack J Kanski and Brad Bowling, Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, Seventh Edition, 2011

[2014.5.12. 진료심사평가위원회]

요양급여대상 사전 승인건

2014.4월 조혈모세포이식분과위원회 심의사례 공개

조혈모세포이식은 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준(보건복지부고시 제2008-150)에 따라 질병별 기준에 적합한 환자에게 요양급여대상여부를 통보해주는 조혈모세포이식 사전심의제도를 실시하고 있습니다.

이에 따라 조혈모세포이식의 요양급여대상여부에 대하여 심의한 결과 요양급여대상자로 선정되지 아니한 비승인 환자가 조혈모세포이식을 시행받기 위해 입원한 경우, 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용(이식술료, 이식과 관련된 입원료[무균치료실료 포함], 시술 전·후 처치 등)에 대하여는 요양급여비용의 전액을 환자가 부담토록하고, 그 외의 기간에 이루어지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)에 대하여는 요양급여로 인정하고 있습니다.

(보건복지부 고시 제2008-149호)

구분		계	동종	자가	제대혈	비고
총 접수건		255	130	116	9	-
처리결과	인정건	205	99	98	8	-
	불인정건	50	31	18	1	-
* 신청기관 : 37개 요양기관

구분	건수	결정사항	상병	결정내역
동종	총130건	인정: 99건	골수이형성증후군: 13건	Refractory anemia type은 다음 중 하나이상의 소견이 확인되는 경우 요양급여 대상임. ㈀ 말초혈액검사 결과 절대호중구 수(ANC) 500/㎕이하 또는 혈소판20,000/㎕ 이하 ㈁ 혈색소6.0(소아8.0)g/㎗ 이상을 유지하기 위하여 한 달에 1회 이상의 수혈이 필요할 때 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.
			급성골수성백혈병: 41건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5%이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때로 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.
			급성림프모구백혈병: 20건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때. 다만, 15세 미만의 소아에서 1차 완전관해 된 경우에는 다음 각 호의 1의 소견이 있는 고위험군에 한함. ㈀염색체 검사에서 다음 하나 또는 그 이상의 소견이 있음 ① t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 ② t(4:11) ③ t(8:14) ④ t(2:8) ⑤ t(8:22) ⑥ t(8:21) ⑦ t(1:19) ⑧ 염색체수 44이하 ㈁1세미만 ㈂백혈구 수 100,000/㎕ 이상 ㈃관해 유도에 실패한 경우(28～35일째 골수 내 아세포 5%이상) ㈄biphenotype 또는 mixed lineage ㈅ALL L3 또는 SmIg 양성 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.
			만성골수성백혈병: 4건	다음 각 호에 해당하는 가속기 또는 급성 발증의 소견이 아닌 만성기인 때 ㈀ 빈혈정도가 심해짐 ㈁ Cytogenic clonal evolution ㈂ Blood or marrow blast 15~30% ㈃ Blood or marrow promyelocyte 30%이상 ㈄ Blood or marrow basophil 20%이상 ㈅ 혈소판 100,000/㎕이하에 해당하는 가속기 또는 급성 발증의 소견이 아닌 만성기인 때
			만성림프구성백혈병: 1건	항암요법에 불응성인 만성림프구성백혈병으로 동종조혈모세포이식 시술이 필요한 경우로 판단되는바 요양급여대상자로 인정함.
			연소성 골수 단핵구성 백혈병: 2건	연소성골수단핵구성백혈병은 소아 혈액종양의 드문 질환으로 간비장비대, 피부침범, 말초혈액 내 백혈구 증가, 단구증가, 미성숙세포의 출현을 특직으로 하는 질환으로 동종조혈모세포이식이 필요하다고 판단되므로 요양급여대상자로 인정함.
				연소성 골수 단핵구성 백혈병 진단되어 1차 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 진단 기준에 적합하고 제대혈 검색결과 이식에 적절한 제대혈이 없어 반일치 이식이 불가피한 상황으로 판단되는 바 요양급여대상자로 인정함.
			악성림프종: 7건	자가 조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상의 치료반응을 보이는 경우로 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.
			악성조직구성육종: 1건 (malignant histiocytic neoplasm)	간전이 비장 조직구육종으로 진단받고 비장절제술과 부분 간절제술 시행 후에도 지속적인 혈소판 감소와 새로운 결절을 보이며 질병이 진행된 점 등을 고려하여 조혈모세포이식이 반드시 필요한 경우로 판단되는 바 요양급여 대상자로 인정함.
			중증재생불량성빈혈: 9건	골수검사결과 세포충실도가 심하게 낮으면서(cellularity가 25%이하이거나 25～50%이더라도 조혈관련세포가 남아있는 세포의 30% 이하), 말초혈액검사 결과 다음 중 2개 이상의 소견이 확인되는 때 요양급여 대상임. ㈀ 절대호중구 수(ANC)가 500/㎕ 이하 ㈁ 교정 망상적혈구 1.0% 이하 ㈂ 혈소판 20,000/㎕ 이하 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.
			혈구탐식성조직구증식증: 1건	동 건은 고식적인 항암요법으로는 장기 생존을 기대하기 어려우므로 동종조혈모세포이식의 시술이 반드시 필요한 경우로 판단되는 바 요양급여 대상자로 인정함.
		불인정 : 31건	급성골수성백혈병: 13건	급성골수성백혈병으로 동종 조혈모세포이식예정인 동 건은 “골수검사결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액 검사 결과 정상 범위인 완전관해 된 때” 요양급여 대상이나 제출한 검사결과 완전관해에 해당하지 아니하므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				조혈모세포이식의 요양급여에관한기준(보건복지부 고시 제2008-150호,2008.12.1) 제4조(요양급여대상자기준)(별표)1-가-(1)에 “조혈모세포이식을 받고자 하는 자는 시술일 현재 만 65세 미만이어야 한다.”로 되어 있으나 동 건은 연령이 만65세 이상으로 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
				급성골수성백혈병으로 진단되어 1차 동종조혈모세포이식 후 재발되어 2차 반일치 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 동 상병에 2차 반일치 동종조혈모세포이식에 대한 임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료가 충분히 축적되지 아니한바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
				조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부고시 제2008-150호, 2008.12.1) 별표 1-나에 의하면 “조혈모세포이식을 받고자 하는 자와 조혈모세포를 공여하고자 하는 자는 조직형 검사 결과 HLA A, B, DR 형이 일치하여야 한다.” 고 명시되어 있으나 동 건은 수진자의 조직형 검사결과와 제출된 타인 공여자의 HLA가 1 locus mismatch로 확인되므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함
				조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부고시 제2008-150호, 2008.12.1) 별표 1-나에 의하면 “조혈모세포이식을 받고자 하는 자와 조혈모세포를 공여하고자 하는 자는 조직형 검사 결과 HLA A, B, DR 형이 일치하여야 한다.” 고 명시되어 있으나 동 건은 공여예정자의 HLA 검사 결과가 제출되지 않아 조혈모세포 조직형 일치정도가 확인되지 아니한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			급성림프모구백혈병: 2건	골수검사결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액 검사 결과 정상 범위인 완전관해 된 때 요양급여 대상이나 제출한 검사결과 완전관해에 해당하지 않으므로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			다발성골수종: 1건	다발성골수종 진단받고 1차 자가조혈모세포이식 시행 후 2차 자가조혈모세포이식 시행하였으나 재발되어 3차 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 현재 동 상병에 대한 3차 동종조혈모세포이식에 대하여는 치료 성적 및 효과 등에 대한 의학적 타당성에 대한 근거가 미비한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			만성골수성백혈병: 1건	조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조 (요양급여대상자기준) 별표 2-가-(2)에 의하면 만성골수성백혈병은 “(ㄱ)빈혈정도가 심해짐 (L)Cytogenic clonal evolution (ㄷ)Blood or marrow blast 15~30% (ㄹ)Blood or marrow promyelocyte 30%이상 (ㅁ)Blood or marrow basophil 20%이상 (ㅂ) 혈소판 100,000/㎕이하에 해당하는 가속기 또는 급성 발증의 소견이 아닌 만성기인 때” 요양급여 대상이나 현재 동 상병에 대한 2차 동종조혈모세포이식에 대하여는 치료 성적 및 효과 등에 대한 의학적 타당성에 대한 근거가 미비한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			골수이형성증후군: 4건	골수이형성증후군으로 진단되어 1차 동종조혈모세포이식 예정으로 말초혈액 검사결과에서 지속적으로 immature cell이 확인되어 진단 이후 골수 검사결과에 따라 치료 방향이나 이식여부에 대한 판단이 필요한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
				골수이형성증후군 상병으로 진단되어 동종조혈모세포이식 예정인 동 건들은 제출된 자료 및 검사 결과 참조 IPSS 상 intermediate-1이고 진단 이후 현재까지 시행된 수혈력이 없어 현재 상황이 반드시 이식이 필요하다고 판단하기 어려워 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			중증재생불량성빈혈: 3건	조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부고시 제2008-150호, 2008.12.1) 별표 1-나에 의하면 “조혈모세포이식을 받고자 하는 자와 조혈모세포를 공여하고자 하는 자는 조직형 검사 결과 HLA A, B, DR 형이 일치하여야 한다.” 고 명시되어 있으나 동 건은 공여예정자의 HLA 검사 결과가 제출되지 않아 조혈모세포 조직형 일치정도가 확인되지 아니한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
				중증재생불량성빈혈 진단받고 동종 조혈모세포이식예정인 동 건들은 최근 골수상태를 확인할 수 있는 골수검사가 제출되지 아니하여 이식에 적합한 골수상태 여부 판단이 곤란한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			악성림프종: 3건	조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조(요양급여대상자기준)별표 2-가-(7)에 의하면 악성림프종은 “자가조혈모세포이식 후 재발된 경우로서 구제항암화학요법에 부분반응 이상의 치료반응을 보이는 경우” 요양급여 대상이나 비호지킨림프종(DLBCL) 상병에 1차 자가조혈모세포이식 후 완전관해 소견 없이 영상검사 결과 진행소견을 부분반응 이상이 확인되지 않은 상태에서 2차 동종조혈모세포이식이 신청되어 고시 기준에 적합하지 아니한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
				비호지킨림프종 상병으로 진단되어 1차 자가조혈모세포이식 후 재발되어 어머니공여로 2차 반일치 동종조혈모세포이식 예정인 동 건은 항암치료 후 부분반응이 확인된 자료 제출되지 않고, 동 상병에 반일치 이식에 대한 임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료가 충분히 축적되지 아니하여 인정키 곤란한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함
			SLL/CLL with high grade transformation: 1건	SLL/CLL with high grade transformation 진단 하에 동종조혈모세포이식예정인 동 건은 Fludarabin/ Cytoxan 항암제 투여 후 영상검사 제출되지 않아 반응여부를 알 수 없고, 고시 외 상병으로 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			골수섬유화증: 1건	조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부고시 제2008-150호, 2008.12.1) 별표 1-나에 의하면 “조혈모세포이식을 받고자 하는 자와 조혈모세포를 공여하고자 하는 자는 조직형 검사 결과 HLA A, B, DR 형이 일치하여야 한다.” 고 명시되어 있으나 동 건은 공여예정자의 HLA 검사 결과가 제출되지 않아 조혈모세포 조직형 일치정도가 확인되지 아니한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			CMML: 2건 (만성골수단핵세포성백혈병)	만성골수단핵세포성백혈병 상병으로 진단되어 반일치 동종조혈모세포이식 예정인 동 건들은 동 상병에 반일치 이식에 대한 임상연구, 치료성적 및 효과 등에 대한 자료가 충분히 축적되지 아니한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
자가	총116건	인정:94건	급성골수성백혈병: 6건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5%이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때로 고시 기준에 적합하여 요양급여 대상자로 인정함.
			급성림프모구백혈병: 1명	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때. 다만, 15세 미만의 소아에서 1차 완전관해 된 경우에는 다음 각 호의 1의 소견이 있는 고위험 군에 한함. ㈀염색체 검사에서 다음 하나 또는 그 이상의 소견이 있음 ① t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 ② t(4:11) ③ t(8:14) ④ t(2:8) ⑤ t(8:22) ⑥ t(8:21) ⑦ t(1:19) ⑧ 염색체수 44이하 ㈁1세미만 ㈂백혈구 수 100,000/㎕ 이상 ㈃관해 유도에 실패한 경우(28～35일째 골수내 아세포 5%이상) ㈄biphenotype 또는 mixed lineage ㈅ALL L3 또는 SmIg 양성 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.
			다발성골수종: 29건	다발성골수종의 진단 기준에 맞고 이식 적응증에 적합한 경우(다발성골수종 stage Ⅱ 이상)로 고시 기준에 적합하여 요양급여 대상자로 인정함.
			비호지킨림프종: 47건	다음 각 호의 1에 해당하는 1차 항암화학요법에 반응이 있는 고위험군 또는 재발 후 구제항암화학요법에 부분 반응(종양의 크기가 전체적으로 50% 이상 감소하고 2차적 병변의 악화가 없고 새로운 병변의 출현이 없는 상태가 4주 이상 지속되는 경우)이 있는 표준위험군의 경우 ㈀ LDH가 정상보다 높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인 경우 ㈁ High grade subtype 상병인 경우 ① Lymphoblastic Lymphoma ② Immunoblastic Lymphoma ③ Mantle cell Lymphoma ④ Small noncleaved cell Lymphoma ⑤ Bulky mass(종양의 크기가 10cm이상임) ⑥ Peripheral T-cell Lymphoma ⑦ Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma ⑧ NK/T cell lymphoma ⑨ Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome ㈂ 표준항암화학요법에 반응을 보이지 않는 불응성 사례 중 구제 항암화학요법에 부분반응 이상을 보이는 경우로 고시 기준에 적합하여 요양급여 대상자로 인정함.
			생식세포종: 1건	재발 후 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우 또는 표준항암화학요법에 반응하지 않는 불응성인 경우로 구제항암화학요법에 부분반응 이상인 경우
			신경모세포종: 1건	㈀ 1세 이상이면서 수술 또는 항암제 등으로 부분반응이상을 보이는 StageⅣ 또는 완전절제가 불가능한 StageⅢ의 종양일 때 ㈁ 국소적으로 재발한 경우 수술 또는 항암제 등으로 부분반응 이상을 보이는 때 로 고시기준에 적합하여 요양급여 대상자로 인정함.
			유전분증: 4건 (AL amyloidosis)	AL type 유전분증(light chain 유전분증)은 자가조혈모세포이식이 효과적이라는 연구 자료들이 보고되고 있으므로 AL type의 유전분증을 확진 받은 경우 사례별로 자가조혈모세포이식을 인정함. 동 건들은 제출한 진료기록부를 검토한 결과 AL type 유전분증으로 확인되는 바 요양급여 대상자로 인정함.
			호지킨림프종: 3건
				㈀ 표준항암화학요법 후 완전관해에 도달하지 않는 경우 ㈁ 재발 후 구제항암화학요법에 부분 반응이상인 경우 로 고시기준에 적합하여 요양급여 대상자로 인정함.
			수포세포종양ⓣ: 2건	보건복지부 고시 제2008-149호('08.12.1시행)에 의하면 "2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식(Tandem Transplantation)은 (가)신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종양(AT/RT), (나) 다발성골수종 인정기준에 적합한 경우 요양급여토록 되어있음. 고시 기준에 적합하여 요양급여 대상자로 인정함.
		1차 인정 2차 불인정 : 4건	유윙육종ⓣ: 1건 망막모세포종ⓣ: 1건 비정형기형/횡문근종양ⓣ: 2건	보건복지부 고시 제2008-149호('08.12.1시행)에 의하면 "2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식(Tandem Transplantation)은 (가)신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종양(AT/RT), (나) 다발성골수종 인정기준에 적합한 경우 요양급여토록 되어있음. 동 건은 2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식(Tandem Transplantation)을 예정하고 있는 건으로 제출한 진료내역을 검토한 결과 조직검사에서 각각 유윙육종, 망막모세포종으로 진단된 건으로 1차 자가이식에 한하여 요양급여로 인정하며 2차 자가이식은 기준에 적합하지 아니하므로 요양급여로 인정하지 아니함.
				조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부 고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조(요양급여대상자기준)(별표)2-나-(10)-(ㄴ) 비정형기형/횡문근종양(AT/RT)은 “수술이나 항암화학요법에 부분반응 이상을 보이는 경우” 요양급여 대상이나, 최근 2~3년간의 문헌을 종합한 결과 이식의 성적을 높이기 위하여 tandem이식의 경우에도 1차이식후의 반응평가에 따라 2차이식의 인정여부를 검토하고자 하는 바 동 건은 AT/RT 진단되어 수술과 항암화학요법 후 부분반응이상이 확인되어 1차 자가이식에 한하여 요양급여로 인정하며 2차 자가이식은 요양급여로 인정하지 아니함.
		불인정: 18건	급성골수성백혈병: 2건	Acute promyelocytic leukemia 진단받고 항암화학요법 후 골수검사결과 완전관해 되었으나, 예후가 좋은 type의 급성골수성백혈병으로 항암화학요법에 반응이 좋아 현재 자가조혈모세포이식이 필요한 상태라고 판단하기 곤란한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				Acute promyelocytic leukemia 진단받고 2차 재발 후 3차관해 되어 자가조혈모세포이식 예정인 동 건은 현재 동 상병에 3차관해 된 상태로 advanced disease로 확인되어 조직적합성항원 검사결과 일치하는 공여자가 있을 경우 동종조혈모세포이식이 권유되는 바 일치공여자가 검색되지 않은 현재 상태에서 자가조혈모세포이식은 적절하지 아니한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			다발성골수종: 2건	다발성골수종은 진단 기준에 맞고 이식 적응증에 적합한 경우 자가조혈모세포이식을 인정함. 다발성골수종 상병으로 자가조혈모세포이식 예정인 동 건들은 제출한 검사결과를 참조할 때 조혈모세포이식이 반드시 요구되는 다발성골수종의 범주에 포함된다고 판단하기 곤란함. 따라서 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			망막모세포종: 1건	보건복지부 고시 제2008-149호('08.12.1시행)에 의하면 "2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식(Tandem Transplantation)은 (가)신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종양(AT/RT), (나) 다발성골수종 인정기준에 적합한 경우 요양급여토록 되어있음. 조직검사결과 망막모세포종 상병으로 1차 자가조혈모세포이식 후 2개월만에 2차 자가조혈모세포이식(Tandem Transplantation) 예정인 동 건은 희귀질환으로 양안의 망막모세종인 점등을 감안하여 1차 이식은 요양급여대상자로 인정되었으나 2차 자가조혈모세포이식은 고시 기준에 해당되지 않아 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
			융모암: 1건 (Choriocarcinoma)	융모암으로 진단되어 자가조혈모세포이식 예정인 동 건은 3회의 항암화학요법 후 시행한 영상검사 결과 종양의 크기 변화가 없는 것으로 확인되고 동 상병에 대한 자가조혈모세포이식에 대하여는 치료 성적 및 효과 등에 대한 의학적 타당성에 대한 근거가 미비하며, 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			비호지킨림프종: 5건	자가조혈모세포이식을 하고자 할 때에는 골수검사 결과상 림프종의 침범소견 여부를 확인하여 골수의 침범이 없어야 함. 동 건은 최근 골수상태를 확인할 수 있는 골수검사가 제출되지 아니하여 이식에 적합한 골수상태 여부 판단이 곤란한 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부 고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조(요양급여대상자기준)(별표)1-가-(1)에 “조혈모세포이식을 받고자 하는 자는 시술일 현재 만 65세 미만이어야 한다.”로 되어 있으나 동 건은 연령이 만65세 이상으로 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
				다음 각 호의 1에 해당하는 1차 항암화학요법에 반응이 있는 고위험군 또는 재발 후 구제항암화학요법에 부분 반응(종양의 크기가 전체적으로 50% 이상 감소하고 2차적 병변의 악화가 없고 새로운 병변의 출현이 없는 상태가 4주 이상 지속되는 경우)이 있는 표준위험군의 경우 요양급여 대상임. ㈀ LDH가 정상보다 높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인 경우 ㈁ High grade subtype 상병인 경우 ① Lymphoblastic Lymphoma ② Immunoblastic Lymphoma ③ Mantle cell Lymphoma ④ Small noncleaved cell Lymphoma ⑤ Bulky mass(종양의 크기가 10cm이상임) ⑥ Peripheral T-cell Lymphoma ⑦ Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma ⑧ NK/T cell lymphoma ⑨ Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome ㈂ 표준항암화학요법에 반응을 보이지 않는 Refractory case중 salvage chemotherapy에 부분반응 이상을 보이는 경우 요양급여 대상임. 동 건들은 비호지킨림프종으로 진단되어 자가조혈모세포이식 예정인 건들로 반응평가 자료가 제출되지 않아 부분반응을 확인할 수 없어 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			성형수술의 상의세포종ⓣ: 1건 (Anaplastic ependymoma) 상의세포종ⓣ: 1건 Epitheliod inflammatory myofibroblastic sarcomaⓣ: 1건 비정형기형/횡문근종양ⓣ: 1건	보건복지부 고시 제2008-149호('08.12.1시행)에 의하면 " 2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식(Tandem Transplantation)은 (가)신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종양(AT/RT), (나) 다발성골수종 인정기준에 적합한 경우 요양급여 하도록 되어 있음. 조직검사결과 각각 Anaplastic ependymoma, Ependymoma, Epitheliod inflammatory myofibroblastic sarcoma 로 진단받고 1, 2차 자가조혈모세포이식 예정인 동 건은 고시 기준 외 상병으로 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
				조혈모세포이식의 요양급여에 관한기준(보건복지부 고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조(요양급여대상자기준)(별표)2-나-(10)-(ㄴ) 비정형기형/횡문근종양(AT/RT)은 “수술이나 항암화학요법에 부분반응 이상을 보이는 경우” 요양급여 대상이나, 최근 2~3년간의 문헌을 종합한 결과 이식의 성적을 높이기 위하여 tandem이식의 경우에도 1차이식후의 반응평가에 따라 2차이식의 인정여부를 검토하고자 하는 바 동 건은 AT/RT 진단되어 수술과 항암화학요법 후 부분반응 이상을 판단하기 곤란한 바 1차 이식은 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			신경모세포종: 1건	조혈모세포이식의요양급여에관한기준(보건복지부 고시 제2008-150호, 2008.12.1) 제4조(요양급여대상자기준)(별표)2-나-(5) ㈀ 1세 이상이면서 수술 또는 항암제 등으로 부분반응이상을 보이는 StageⅣ 또는 완전절제가 불가능한 StageⅢ의 종양일 때 ㈁ 국소적으로 재발한 경우 수술 또는 항암제 등으로 부분반응 이상을 보이는 때 이나 동 건은 최근 골수상태를 확인할 수 있는 골수검사가 제출되지 아니하여 이식에 적합한 골수상태 여부 판단이 곤란하며 최종 제출된 영상검사결과상 부분반응이 확인되지 않는 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함.
			포엠증후군: 2건 (POEMS syndrome)	포엠증후군(POEMS syndrome)은 진단기준에 적합한 경우 사례별로 인정하고 있음. 포엠증후군(POEMS syndrome)으로 자가 조혈모세포이식예정인 동 건은 제출한 진료내역을 검토한 결과 포엠증후군의 필수적인 진단기준(mandatory criteria)과 주요 진단 기준(major criteria), 부수적 진단기준(minor criteria)등에 해당해야 하나 동 건은 주요 진단 기준에 해당하는 자료가 제출되지 아니한 바 요양급여대상자로 인정하지 아니함.
제대혈	총9건	인정: 8건	급성골수성백혈병: 3건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5%이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때로 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.
			급성림프모구백혈병: 4건	골수 검사 결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액검사 결과 정상 범위인 완전 관해 된 때. 다만, 15세 미만의 소아에서 1차 완전관해 된 경우에는 다음 각 호의 1의 소견이 있는 고위험군에 한함. ㈀염색체 검사에서 다음 하나 또는 그 이상의 소견이 있음 ① t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 ② t(4:11) ③ t(8:14) ④ t(2:8) ⑤ t(8:22) ⑥ t(8:21) ⑦ t(1:19) ⑧ 염색체수 44이하 ㈁1세미만 ㈂백혈구 수 100,000/㎕ 이상 ㈃관해 유도에 실패한 경우(28～35일째 골수 내 아세포 5%이상) ㈄biphenotype 또는 mixed lineage ㈅ALL L3 또는 SmIg 양성 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.
			골수이형성증후군: 1건	Refractory anemia type은 다음 중 하나이상의 소견이 확인되는 경우 요양급여 대상임. ㈀ 말초혈액검사 결과 절대호중구 수(ANC) 500/㎕이하 또는 혈소판20,000/㎕ 이하 ㈁ 혈색소6.0(소아8.0)g/㎗ 이상을 유지하기 위하여 한 달에 1회 이상의 수혈이 필요할 때 고시 기준에 적합하여 요양급여대상자로 인정함.
		불인정: 1건	급성골수성백혈병: 1건	급성골수성백혈병으로 동종 조혈모세포이식예정인 동 건은 “골수검사결과 아세포(blast)의 비율이 5% 이하이고 말초혈액 검사 결과 정상 범위인 완전관해 된 때” 요양급여 대상이나 제출한 검사결과 재발이후 완전관해가 확인되지 않는 바 요양급여 대상자로 인정하지 아니함
계	255

ⓣ: tandem transplantation(2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 자가 조혈모세포이식)

* 불인정된 건은 이식과 직접 관련된 3주간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여비용에 대하여만 환자가 전액부담하고 그 외의 기간은 요양급여로 인정