진료심사평가위원회 심의사례 공개항목 (4항목 6사례)

연 번	제 목	페이지
1	성문상역 악성 신생물(spuraglottic Ca) 등으로 수술 후 3주만에 촬영한 MRI에 대하여	1
2	하악골 골절수술에 사용된 금속판(Plate)제거 시 산정된 차97 악골내고정용 금속제거술에 대한 수가산정방법에 대하여	3
3	저체중 출산아의 기관지폐 형성 이상 등 상병에 산정된 사40 양위양압호흡치료에 대하여	4
4	진료내역 및 환자상태 참조 체외순환막형산화요법(ECMO)의 타당성에 대하여(3사례)	7

1. 성문상역 악성 신생물(spuraglottic Ca) 등으로 수술 후 3주만에 촬영한 MRI에 대하여

■ 청구내역 (남/72세)

○ 상병명: 성문상역 악성신생물, 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물, 기타 명시된 부위의 속발성 악성신생물, 신생물성 질환에서의 빈혈

○ 입원일: 44일 (2010.4.7.~ 5.21.)

○ 처치 및 수술 (수술일: 2010.4.12.)

자17나(2)(나)  부분층피부이식술(기타, 25㎠ 이상)     1X1

제2수술(기타, 25㎠ 이상)              1X1

자125  후두 및 하인두 전적출술                       1X1

자211나(주) 경부림프절청소술(양측)-산정지침(7)에서 정한 수술과 동시에 양측 경부림프절청소술 시행  1X1

자455가(1) 갑상선수술[낭종, 선종, 갑상선기능항진등](갑상선엽절제술)-편측[제2수술]         1X1

자16사(2)  피판작성술-유리피판술[피부 또는 근육](기타)   1X1

※ 치료재료: Horizon ligating clip 120개

○ 특수장비

다246가(2)(바)2) 자기공명영상진단-두경부-경부-조영제 주입전․후 촬영판독   1X1

■ 진료내역

2010.4.7   주호소: 성문상역 악성신생물(supraglottic cancer) 치료위해 입원

현재질병상태: 상기 72세 남환은 2개월 전부터 목이 붓고 아프며 왼쪽 목에 덩어리 만져지는 증상 있었으며 11월 중순부터 숨을 쉴 때 쌕쌕거리는 소리 있고 호흡곤란, 기침 악화 되어 시행한 흉부 CT 상 R/O active pul. tbc with lymphadenopathy, R/O bronchiolitis 소견 보여 호흡기내과 외래 및 응급실 내원하였던 환자임.

수 년 전부터의 목 불편감 있었으며 2009.12.21. LMS cBx 시행하고 Supraglottic cancer 진단받고 inv. SCCa 진단받고 수술적 치료 위해 금일 입원함.

○ 협의진료의뢰서 (2010.4.23.)

• 의뢰내용 - For: CCRTx

Supraglottic ca. 1' AEF(L) (cT3N1M1)로 T/L, P/P, MND(L), LND(R), Recon  RFFF 시행 받은지 OPD #11일째 되며 조직 검사상 InvSVVa. MD. AEF(B).FVC(B). Thyroid cartilage.(max 4.5cm) LV(+). PN(-) RM(-). LN(3/77: Lt. LvIIA, max 2.3cm). ECS(+)' 소견 보여 협진 의뢰함.

• 회신내용 : postOP MRI 시행 및 판독 필요함.

postOP 3주경 진찰 후 postOP 4주 후 방사선치료 진행하겠음.(진료일: 2010.5.3.)

※ 폐병변은 전이(metastasis) 또는 중복원발암(double primary) 인지 명확치 않은 상태로 흉부외과에서 관찰하기로 함.

→ 영상의학과 구두판독 상 폐병변은 중복원발암으로 생각된다고 함.(좌엽 병변은 BAC로 생각되며 좌, 우 모두 전이(metastasis)가 아닌 중복원발암으로 생각된다고 함.)

referred from ENT for postOP CCRT

C/C: 호흡곤란, 기침(7일, 2009.12.4.~)

상기 72세 남환은 만성폐쇄성폐질환, 천식 과거력 있는 환자로 2009.10월부터 목이 붓고 아프며 왼쪽 목에 덩어리 만져지는 증상 있었으며 2009.11월 중순부터 숨을 들이 쉴 때 흉부 CT 상 R/O active pul. Tbc with lymphadenopathy, R/O bronchiolitis 소견 보여 응급실 경유 입원함. 2009.12.15. 시행한 객담 세포병리검사 상 squamous cell ca.로 보고 되고 경부 종괴 발견되어 검사한 결과 metastatic carcinoma 소견으로 2009.12.18. 응급 기관절개술 시행 받음.

2009.12.21 LMS  Bx. 시행 후 SCCa 보고 되어 수술 권유하였으나 환자 거부하여 1st cycle TS-1 (4wks)(2009.12.25.~ 2010.2.17.) 시행하였으며 흉부 CT(2010.2.19.) 상 R/O lung cancer 소견 있어 FOB(2010.3.25.) 시행하였고 RUL은 infiltrating mass로 total  obstruction 소견 보이며, Bx. 상 SCCa report 되었음. Supraglottic ca, 1 'AEF(L) (cT4NaM0) imp하에 total laryngectomy, partial pharyngectomy, mRND type I(L), LND(R), thyroid lobectomy(L), reconstruction  RFFFF(L) 2010.4.12. 시행 후 postOP CCRT 위해 의뢰됨.

#1. Supraglottic cancer, Invasive SCCa, MD, pT4aN2bM0

T = involving bilateral aryepiglottic folds, thyroid cartilage, bilateral flase vocal cords, extending to subglottis

N = left level ⅡA(3/13): total (3/77) : (maximal dimension : 2.3cm) with perinodal soft tissue extension.

#2. NSCLC, SCCa, RUL, supeiror segment of LLL and anterior segment of LUL.

s/p FOB (2010.3.25.)

(RUL infiltrating mass, total obstruction, Bx 상 SCCa report)

■ 참고

○ MRI 세부산정 기준 (보건복지부 고시 제2010-18호, 2010.2.1. 시행)

■ 심의내용

동 건은 성문상역 악성신생물(supraglottic Ca) 진단 하에 혈관결찰용 clip(Horizon ligating clip) 120개를 사용하여 후두전적출술 등을 시행하고 술 후 3주 만에 다246가(2)(바)2) 자기공명영상진단-경부(Neck MRI)를 시행한 사례임.

수술 후 조속한 방사선 치료를 위한 치료 범위 결정을 이유로 수술 후 3주 만에 MRI를 촬영하는 것은 MRI 세부산정 기준(고시 제1010-18호)에 합당하지 않을 뿐 아니라 일반적으로 metal clip을 이용한 두경부 수술 후 MRI 촬영은 양질의 영상을 얻을 수 없어 보편적인 진료로 볼 수 없음.

따라서, 동 사례의 경부 MRI는 요양급여로 인정하지 아니함.

[2011.5.2. 진료심사평가위원회]

2. 하악골 골절수술에 사용된 금속판(Plate)제거 시 산정된 차97 악골내고정용 금속제거술에 대한 수가산정방법에 대하여

■ 심의배경

- 현행 인정기준(고시 제2000-73호, 2000.12.30.)에서 하악골과두부위 및 악관절성형술 양측으로 시행하는 경우 각각의 소정금액을 산정할 수 있음.

- 이에 하악골 2부위(정중부, 골체부, 우각부등) 이상 multiple 골절수술에 사용된 금속판(Plate)제거에 산정된 차97 악골내고정용 금속제거술에 대한 수가산정방법에 대하여 심의함.

■ 진료내역 (남/63세)

○ 상병명

- 골절판 및 기타 내부 고정 장치의 제거에 관한 추적치료

- 아래턱뼈 골절

- 넓적다리뼈 몸통의 골절

○ 청구내역

- 바2-나(1)기관내삽관에 의한 페쇄순환식 전신마취(3시간15분)

- 자60-2다(1) 사지 체내고정용금속제거술[전완골, 하퇴골]    1X1

- 차97-나 악골내고정용금속제거술-소형금속판의 제거         1X7

- 차21가 수술 후 처치[1일당]-단순처치                      1X1

※ 수술기록지 요약: miniplate 총 7개 제거

- 상악: 전후방 전정부 절개 4H*2 제거, 우측 전정부 절개 4H*1제거, 3H*1제거

- 하악: 좌측 전정부 절개 4H*3 제거

■ 참고

○ 구강악안면외과학교과서 제2판. 대한구강악안면외과학회. 의치학사. 2005.

○ 하악골과두부위 골절정복술 등을 양측 시행 시 진료수가 산정방법 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.)

○ 양측 악골골절수술시 진료수가 산정방법 (보건복지부 고시 제2000-73호, 2000.12.30.)

■ 심의내용

- 악골 골절 고정재료인 금속판은 골 고정을 위하여 사용되며 일정기간 경과 후 제거술을 시행하는 경우에는 ‘차97-나 악골내고정용 금속제거술-소형금속판의 제거’로 산정할 수 있음.

- 하악골 과두부위의 골절의 경우 신경계 및 저작근과 인대가 양측으로 각각 분포 또는 부착되어 있고 피부 절개선이 상이할 뿐만 아니라 수술 시 혈관 구조물의 손상을 가져올 위험성이 있는 등 시술의 난이도가 높은 점을 감안하여 양측으로 시행하는 경우 각각의 소정금액을 인정(고시 제2000-73호)하고 있는바, 제거술의 경우에도 양측으로 시행하는 경우 차97-나 악골내고정용 금속제거술-소형금속판의 제거료는 각각 인정가능하며,

하악골의 2부위(정중부, 골체부, 우각부) 이상의 multiple 골절수술 후 금속판을 제거하는 경우 제1부위는 차97-나 악골내고정용 금속제거술-소형금속판의 제거의 100%, 제2부위부터는 50%로 인정키로 함.

[2011.5.11. 진료심사평가위원회]

3. 저체중 출산아의 기관지폐 형성 이상 등 상병에 산정된 사40 양위양압호흡치료에 대하여

■ 심의배경

저 체중 출산아의 기관지폐 형성 이상, 신생아의 호흡 곤란 증후군 등 상병에 침습적 호흡보조요법 시행하다 비침습적 호흡보조요법(biphasic mode)을 실시하고 사40 양위양압호흡치료로 청구한 바, 진료내역 비교 동 건에 산정된 사40 양위양압호흡치료 인정여부에 대하여 논의코자 부의함.

■ 청구내역 (출생일: 2009.10.21., 체중: 910g)

○ 상병: 극단적 저체중 출산아, 신생아의 호흡 곤란 증후군, 출생전후기에 기원한 기관지폐 형성장애, 신생아의 기타 무호흡, 심방중격 결손증 등

○ 입원일수: 현청구분 63일(2010.1.1.~ 3.4.) ⇒ 총 입원일수 135일: 이전 청구분 72일(2009.10.21.~ 12.31.)

○ 주요 청구내역 (2010.1.1.~ 3.4.까지 청구내역)

【이학요법료】

사40 양위 양압호흡치료(1일당)   1x7

【처치 및 수술료】

자266가 비강영양(1일당) (Q2660)             1x25

자585다 인공호흡-8시간 초과 1일당 (M5858)   1x2

자4 산소흡입(1일당)                         1x54

■ 진료내역

○ 신생아 중환자실 퇴원기록

출생일: 2009.10.21. 분만 예정일: 2010.1.20. 입원일: 2009.10.21. 퇴원일: 2010.3.4.		Gp 27wks (Inborn) 출생체중: 910g Ht 34cm, HC 22.8cm
Diagnosis	#1. preterm with AGA, ELBW #2. RDS, BPD #3. ASD, TR #4. R/O sepsis(prom 5days), R/O NEC #5. s/p thrombocytopenia, R/O CMV inf.	#6. Apnea of prematurity, feeding desaturation #7. Neonatal jaundice #8. Congenital hypothyroidism #9. neonatal seizure #10. s/p hernia
￭ 산소투여: Ventilator(10/21~10/28) ⇒ CPAP(10/28~1/7) ⇒ nasal prong(1/7~ 퇴원 시 가져감.) ￭ 인공호흡기: PRVC(10/21~10/25) ⇒ SIMV(10/25~10/28)

○ 호흡보조요법 실시현황 (2010.1.1.~1.7.)

구 분		2010/1/1	1/2	1/3	1/4	1/5	1/6		1/7
HD		#73	#74	#75	#76	#77	#78		#79
체중(g)		1698	1720	1728	1728	1722	1754		1750
Vital sign	HR(회)	134-168	142-166	140-174	138-167	134-163	134-160		134-176
	RR(회)	32-48	34-51	28-61	27-43	24-57	30-48		33-59
	SpO2(%)	96-98	97-98	96-100	96-100	96-100	95-100		95-100
인공호흡기	FiO2(%)	23	23	23	23	23	22	22	22	26-30
	Mode/Flow	Biphasic	Biphasic	Biphasic	Biphasic	Biphasic	Biphasic	CPAP	CPAP	nasal prong
	Rate/Freq.	20	20	20	20→10	10	10	․	8ℓ/	0.5ℓ→ 0.75ℓ
	PIP/PEEP	8/2	8/2	8/2	8/2	8/2	8/2	․	․	․
	MAP	5.9	5.9	5	․	4.7	4.7	4.5	4.5	․
	I-Time	․	․	․	1.0	1.0	1.0	․	․	․
	TV	․	․	․	․	․	․	․	․	․

■ 참고

○ 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 이학요법료, 제9장 처치 및 수술료 등

○ 안효섭편. 홍창의 소아과학 제9판. 대한교과서(주). p303~319

○ Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Chapter 69 Respiratory Distress and Failure

○ Davis PG, Lemyre B, de Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3)

○ Khalaf MN, Brodsky N, Hurley J, Bhandari V. A prospective randomized, controlled trial comparing synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure as modes of extubation. Pediatrics. 2001 Jul;108(1):13-7.

○ Klausner JF, Lee AY, Hutchison AA. Decreased imposed work with a new nasal continuous positive airway pressure device. Pediatr Pulmonol. 1996 Sep;22(3):188-94.

○ Migliori C, Motta M, Angeli A, Chirico G. Nasal bilevel vs. continuous positive airway pressure in preterm infants. Pediatr Pulmonol. 2005 Nov;40(5):426-30.

○ Rene Santin,Nancy Brodsky, Vineet Bhandari. A Prospective Observational Pilot Study of Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (SNIPPV) as a Primary Mode of Ventilation in Infants  28 Weeks with Respiratory Distress Syndrome (RDS). Journal of Perinatology (2004) 24, 487-93.

■ 심의내용

- 동 건은 저 체중 출산아, 신생아의 호흡 곤란 증후군, 출생전후기에 기원한 기관지폐 형성 장애 등 상병에 삽관 후 인공호흡을 실시하다 발관 후 비침습적 호흡보조요법으로 치료하고 사40 양위 양압 호흡치료를 산정한 건임.

- 사40 양위 양압호흡치료(BIPAP Treatment)는 기관 삽관을 시행하지 않고 인공호흡을 시행할 수 있기 때문에 기관 삽관의 번거로움과 치명적인 합병증 발생을 줄일 수 있는 호흡치료로 적절한 보충 호흡수를 동반하여 기계환기를 시행하는 호흡치료임.

또한, 관련문헌(교과서, 임상연구문헌 등) 및 대한신생아학회 의견 등을 검토한 결과, 비강 내 간헐적 양압 환기 요법(NIPPV: nasal intermittent positive pressure ventilation) 또는 비강 내 양위 양압 환기 요법(nasal bi-level positive airway pressure ventilation)은 호기 종말 양압과 최대 흡기 압력의 양위 (bi-level)의 양압과 일반적인 인공호흡기와 같이 호흡횟수와 흡입 호흡 시간을 조절할 수 있는 요법으로 자발호흡이 미약하거나 신생아 호흡곤란증에서 효과적인 호흡보조요법으로 사40 양위 양압 호흡치료 행위에 해당됨.

- 따라서, 임신 27주에 출생하여 극단적 저체중 출산아(체중: 910g), 신생아의 호흡곤란 증후군 등 상병으로 인공호흡 적용하다 발관 후 biphasic mode(NIPPV 요법)로 변경하여 호흡수 보충 및 호기 종말 양압, 최대 흡기 압력 등을 적용한 동 건은 해당 입원기간(63일: 2010.1.1.~ 3.4.) 중 2010.1.1.~ 1.7.까지 사40 양위양압호흡치료 7회 청구하였으나, 제출된 경과기록지 및 중환자실 간호기록 확인 결과 2010.1.1.~ 1.6.일까지 biphasic mode에 의한 호흡보조요법 기록이 확인되므로 동 기간 동안 실시한 호흡치료는 사40 양위양압호흡치료(총 6회)로 인정함.

[2011.5.11. 진료심사평가위원회]