복잡하고 모호한 기준으로 인해 의료기관의 잘못된 청구와 환자들의 불필요한 진료비 부담을 야기하고 있는 현행 초재진 기준을 개선해야 한다는 주장이 국정감사에서 제기되었다.

새정치민주연합 김성주 의원은 보건복지부 국정감사에서, 해당질병의 치료종결여부, 의료기관과 진료과목의 동일여부, 내원간격 등 여러 기준으로 초재진을 구분하고 있어 일선 의료기관은 적용에 애로를 겪고 있으며, 환자 자신도 모르는 사이에 재진임에도 초진으로 접수되어 진료비를 더 부담하는 상황이 발생하는 등 여러 부작용이 발생하고 있다고 지적했다.

김성주 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 ‘최근 3년간 의료기관 종별 초-재진 심사실적’ 자료에 따르면, 최근 3년간 재진임에도 초진으로 병·의원이 청구하여 심사조정 된 진료비는 총 200만 건(2,007,225건), 78억 원(7,817,293,804원)이었다.

<최근 3년간 의료기관 종별 초-재진 심사실적>

* 건강보험심사평가원 제출 자료, 김성주의원실 재구성

그리고, 2012∼2013년 건보공단에 과잉청구 된 초진 진료비의 환수금액은 2년간 약 12억 원(1,193,240,000원)이었다.

<의료기관 종별 초-재진 진찰료 차액 환수현황>

2014. 08. 31. 기준 (단위 : 천원)

* 국민건강보험공단 제출 자료

한편, 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 금년 상반기 기준 ‘초진진찰료 조정 상위 의료기관 현황’을 보면, 모 협회 산하 모 치과의원은 43%나 초진으로 과잉청구 되어 조정되었고, 모 한방병원의 경우 강남점 36%가 과잉청구 되었고, 수원지점도 19%나 과잉청구 됐다.

<초진진찰료대상 조정률 상위 10개 의료기관 현황>

* 건강보험심사평가원 제출 자료, 김성주의원실 재구성

이러한 초재진 기준의 개선 요구는 처음 제기된 것은 아니다. 2007년 건강보험공단이 초재진 진찰료 오류 53만 건에 대한 의료기관 환수조치 이후, 의료계를 중심으로 초재진 진찰료를 통합하는 방안 등이 공론화 되었으나, 각 진료과별 입장 차이와 초재진 통합에 따른 건보재정 증가 문제 등 여러 요인으로 인해 지금까지 의료단체, 시민단체 등과의 공식적인 협의 등은 진행되지 못했다.

김성주 의원은 “애매하고 어려운 초재진 기준으로 인해 의료기관이 잘못된 청구를 지속할 경우 자칫 이를 악용한 것으로 의심받을 수 있어, 환자와 의료기관 간 신뢰가 저해될 우려도 있다”며, “복지부는 초재진 기준의 통합이 필요하다는 입장, 현행 기준보다 더 세분화하고 명확히 하자는 입장 등 다양한 의견이 존재하는 만큼, 전문가 및 의료계, 시민단체 등 관계단체의 의견을 종합적으로 수렴하여 보완책을 마련해야 할 것”이라고 했다.