건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 진료심사평가위원회에서 심의한 사례 중 8항목(13사례)에 대하여 각 사례별 청구 및 진료내역 등을 30일 공개했다.
이번에 공개하는 사례는 ▲ 부갑상선기능항진증(Hyperparathyroidism) 병변 국소화를 위해 시행한 부갑상선호르몬 선택적 정맥채혈검사의 의학적 타당성 ▲ 류마티스관절염에 레미케이드 2회 사용 후 교체투여한 맙테라주 요양급여 여부 ▲ 관상동맥 CT 혈관조영 심의사례 ▲ 간이식 후 예방 목적으로 투여한 조비락스정 요양급여 여부 ▲ 알부민주 심의사례 ▲ 간세포 암종 및 간경화증 상병에 간신증후군으로 투여한 테리핀주 요양급여 여부 ▲ 엠도게인(Emdogain) 치료재료를 이용하여 치주조직 재생을 실시하는 경우 수가산정방법 등 8항목 13사례이다.(표참조)
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Hyperparathyroidism 상병에 병변 국소화를 위해 시행한 부갑상선호르몬의 selective venous sampling 및 검사횟수의 타당성에 대하여 |
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류마티스관절염에 레미케이드(성분명: Infliximab) 2회 사용 후 교체 투여된 맙테라주 (성분명: rituximab) 요양급여 인정여부 |
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상세불명의 협심증 등 상병에 시행한 관상동맥 CT 혈관조영(coronary CT angiography) 요양급여 인정여부 (6사례) |
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간이식 후 예방 목적으로 투여된 조비락스정(성분명: Acyclovir 제제) 요양급여 인정여부 |
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간부전 환자에게 만성 저알부민혈증으로 급성 합병증 진단(복수천자 등) 하에 투여한 알부민주 요양급여 인정여부 |
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간 및 폐 등으로 전이된 대장암 환자에게 만성 저알부민혈증이 있어 투여한 알부민주 요양급여 인정여부 |
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간세포 암종 및 간경화증 환자에서 간신증후군으로 투여한 Terlipressin acetate(품명: 테리핀주 등) 요양급여 인정여부 |
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Emdogain 치료재료를 이용하여 치주조직 재생을 실시하는 경우 수가산정방법 |
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1. Hyperparathyroidism 상병에 병변 국소화를 위해 시행한 부갑상선호르몬의 selective venous sampling 및 검사횟수의 타당성에 대하여
■ 청구내역(여/60세)
○ 상병명: 상세불명의 부갑상선기능항진증
○ 주요청구내역
[검사료] 나340 부갑상선호르몬 24 X 1
[방사선료] 다270나(주) 두경부 정맥조영-경정맥-하추체정맥동 혈액채취[양측혈관] 1 X 1
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제2절 방사선특수영상진단료(2011.1.1.시행)
○ 혈관조영촬영을 통한 채혈(안와정맥, 경정맥, 쇄골하정맥, 상대정맥, 폐정맥, 하대정맥, 간정맥, 비장문맥, 경동맥문맥, 경간문맥, 신정맥, 성선정맥, 부신정맥, 장골정맥, 상행적상지정맥, 하행적상지정맥, 대퇴정맥, 상행적하지정맥, 하행적하지정맥) (보건복지부 고시 제2007-139호(기결정), 2008.1.1.시행)
○ 이비인후과학 두경부외과학. 대한이비인후과학회. 2009. 부갑상선 병소의 국소화 진단
○ Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.: Chapter 125. Managemnet of Prathyroid Disoders:Invasive Preoperative Localization: Selective Venous Sampling for Parathyroid Hormone
○ Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.: Chapter 41. Multiple Endocrine Neoplasia: Preoperative and Intraoperative Assessment of Parathyroid Tumors
○ Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.: Chpater 37. The parathyroid Glands: Primary Hyperparathyroidism: invasive Preoperative Localization
■ 심의내용
부갑상선의 수술적 제거 후 기능저하로 인한 합병증을 최소화하기 위해서는 수술 전 병변의 정확한 국소화가 이루어져야 하며 병변 국소화 방법으로는 일차적으로 비침습적 술전 방법인 CT, ultrasonography, MIBI scan 등이 주로 이용되고 있음. 이러한 검사로 병변이 국소화 되지 않을 경우 혈관조영 촬영을 통한 선택적 정맥채혈은 이차적인 침습적 술전 방법으로 이용되고 있으며 동 검사를 통한 혈액채취는 정확한 검사결과를 위해 여러 개의 혈관에서 이루어지고 있음.
따라서, 1차 영상검사(CT, 초음파 등)로 병변의 위치가 명확하게 파악되지 않아 시행한 선택적 정맥채혈 검사는 타당하며, 각 부위별로 1회씩 실시한 총 24회의 부갑상선호르몬의 검사는 정확한 병변 국소화를 위해 불가피했던 것으로 판단되므로 인정함.
[2012.3.5. 진료심사평가위원회]
2. 류마티스관절염에 레미케이드(성분명: Infliximab) 2회 사용 후 교체 투여된 맙테라주 (성분명: rituximab) 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (남/43)
○ 상병명: 기타혈청검사 양성인 류마티스 관절염
○ 주요청구내역
[주사료] 맙테라주(리툭시맙)(단클론항체유전자재조합) 500mg 2*1
■ 진료내역
2010.11.14. CRP/ESR 93/11.94
2010.11.18. DMARDs 복용 (듀록(hyderoxychloroquine sulfate), 메토트렉세이트(Methotrexate))
RF,Quantitative: ▲168.5 IU/㎖
2011.5.18. CRP/ESR 66/5.29
활성관절수: 22개
압통: 22개 부종: 22개
morning stiffness: 2시간 --> 레미케이드 1차 투여
2011.6.1. 레미케이드 2차 투여
2011.6.29. CRP/ESR 57/6.07
활성관절수: 23개
morning stiffness: 2시간
wrist, elbow, knee, ankle: 압통(+), 부종(+)
2011.6.30. 맙테라 1차 투여
2011.7.14. 맙테라 2차 투여
2011.8.24. CRP/ESR 38/2.15
활성관절수 : 4개
■ 참고
○ Rituximab (품명:맙테라주) (보건복지부 고시 제2010-98호, 시행일: 2010.12.1)
○ 맙테라주(성분명: Rituximab ), 레미케이드주(성분명:Infliximab ) 식품의약품안전청 허가사항
■ 심의내용
- 맙테라주(성분명:Rituximab)는 인정기준(고시 제2010-98호, 시행일: 2010.12.1 시행)상 1종 이상의 TNF 길항제를 3개월간 사용 후 반응 평가에서 반응이 불충분 하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 중증의 활동성 류마티스 관절염 환자의 경우에 인정하고 있는 약제임.
- 동 사례의 경우 약제 변경투여가 불가피할 정도로 환자 상태의 급격한 변화가 있었다고 보기 곤란하며, 레미케이드주 2회 투여(1개월 정도)만으로는 약제의 반응평가를 위한 충분한 기간으로 볼 수 없으므로 동 건에 투여한 맙테라주는 인정하지 아니함.
[2012.3.5. 진료심사평가위원회]
3. 상세불명의 협심증 등 상병에 실시한 관상동맥 CT 혈관조영(coronary CT angiography) 요양급여 인정여부 (6사례)
■ 청구내역 (A~F사례)
○ 주요 청구내역
다245라(3) 일반전산화단층영상진단-흉부-이중,삼중,삼차원CT,CT혈관조영 1 X 1
다2절주5 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)이용 (특수영상) 1 X 1
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 제2절 방사선특수영상진단료 [전산화단층영상진단]
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (보건복지부 고시 제2004-36호, 2004.7.1. 시행)
○ Harrison's 18th (Online). Chapter 229. Noninvasive Cardiac Imaging: Echocardiography, Nuclear Cardiology, and MRI/CT Imaging MRI and CT Imaging
○ Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. (Online) Chapter 56- Noninvasive Cardiac Imaging
○ Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. CHAPTER 19 Cardiac Computed Tomography
○ ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation : European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054
○ ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography: J Am Coll Cardiol 2010;56:1864-1894.
○ ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: Circulation 116:e148, 2007.
○ Aetna: Clinical Policy Bulletin: Cardiac CT, Coronary CT Angiography and Calcium Scoring (Last Review: 05/13/2011)
■ 심의내용
- 현행 인정기준(고시 제2004-36호, 2004.7.1.시행)에 의거 coronary CT angiography는 「교착성 심낭염, 심낭 재수술시 흉벽과 심낭사이의 유착 확인을 위한 경우, 관동맥 우회로 수술 후 개통성 조사」 외에 부득이하게 실시할 경우 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영이 필요하다고 판단되는 경우 사례별로 인정되고 있음.
- 상세불명의 협심증 등 상병에 허혈성 심질환을 진단하고 치료방향을 설정하기 위해 비침습적 검사인 coronary CT angiography를 시행한 6사례에 대하여 coronary CT angiography 시행의 의학적 타당성 및 인정여부에 대하여 심의한 결과 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
① A사례: 동 건(여/81세)은 고혈압 및 15년 전 무릎 관절 수술한 과거력이 있는 자로 비대성 심근병증(hypertrophic cardiomyopathy)으로 경과 관찰 중 7일 전부터 호흡곤란이 심해져 2011.3.31. 응급실 경유 입원 후 심근표지자, 심전도 검사 시행 후 2011.4.11. coronary CT angiography를 시행한 건으로, 무릎 관절 수술의 기왕력과 고령의 여자 환자로 비대성 심근병증에 대한 약물 치료 중 흉통 및 호흡곤란을 호소하여 심근표지자(2011.3.31.: 트로포닌 I 0.02ng/ml, CK-MB 12.8 U/L) 및 심전도 검사를 시행한 결과 검사 결과가 진단적이지 못하여 시행한 coronary CT angiography는 인정함.
※ 해당 요양기관이 제출한 cardiac enzyme 기준치: 트로포닌 I(하한: 0, 상한: 0.1),
CK-MB(하한: 0, 상한: 25)
② B사례: 동 건(여/49세)은 고혈압, 이상지질혈증, HIV infection, 우울증으로 약물 투여중인 자로 palpitation 증상 있어 2007년 내분비 내과 내원하여 갑상선기능검사 실시하였으나 갑상선기능항진증 소견 보이지 않아 외래 지속적 경과 관찰 중 2010.11월부터 심계항진 증상 다시 심해지고 운동 중 통증이 있어 2011.1.12. coronary CT angiography를 시행한 건으로, 심계항진을 주증상으로 내원한 비교적 젊은 여성으로 선행검사 진행 없이 coronary CT angiography를 실시한 것은 적절한 진료로 보기 곤란하므로 인정하지 아니함.
③ C사례: 동 건(남/71세)은 당뇨와 2002.4월 SPECT 검사에서 좌전하방 부위의 부분 가역성 관류 결손(partial reversible perfusion defect)소견이 있었던 자로 2010.1.18. 걸으면 가슴 조이는 증상으로 내원하여 coronary angiography 시행하려 했으나 환자가 거절하였고 이후2010.11.2. 계속 흉통 있어 입원 권유하였으나 경제적인 문제로 입원키 어려워 2010.12.13. coronary CT angiography를 시행한 건으로, 2002년 SPECT 검사로 known coronary artery disease 소견 및 항협심증 약제 투여 중 계속 흉통을 호소하는 불응성 흉통(refractory chest pain)으로 coronary angiography를 실시하지 않고 coronary CT angiography를 실시하는 것은 진단 과정에서 관상동맥 CT의 역할이 미비하므로 인정하지 아니함.
④ D사례: 동 건(여/63세)은 고혈압, 고지혈증으로 약물 치료 중 흉통(not exertional)을 호소하여 2011.4.28. coronary CT angiography를 시행한 건으로, 비전형적인 흉통을 호소하는 환자에서 심전도, 심근표지자, 운동부하검사 등 선행검사 진행 없이 바로 coronary CT angiography를 시행하는 것은 적절한 진료로 보기 곤란하므로 인정하지 아니함.
⑤ E사례: 동 건(여/68세)은 고혈압과 무릎 통증으로 약물 복용한 이력이 있는 자로 10일전부터 계단을 올라갈 때 숨이 차고 3일전부터 평지를 걸어도 흉부 불편감(chest discomfort)이 있어 타병원에서 심전도와 흉부촬영을 하였으나 정상소견으로 2011.4.4. 해당 요양기관 내원 후 불안정 협심증(unstable angina) 의심되어 응급실로 전원 이후 심전도, 심근표지자, 심초음파 검사 시행 후 동일 날 coronary CT angiography를 시행한 건으로, 임상소견 상 불안정 협심증으로 판단되고 응급실 전원 후 심전도 및 심근표지자 검사를 시행한 결과 정상 소견으로 coronary CT angiography를 시행한 것은 적절한 진료로 판단되므로 인정토록 함.
⑥ F사례: 동 건(남/50세)은 2005년 심근경색으로 경피적 관상동맥 중재술(Percutaneous coronary intervention)을 시행 후 경과 관찰 중 최근 흉통 및 호흡곤란(shortness of breath) 호소하여 2010.12.13. 운동부하검사를 실시한 결과 stage Ⅲ에서 ST depression 소견을 보이는 positive study 결과를 보였으나 동일 날 coronary CT angiography를 시행한 건으로, 동 수진자의 경우 이미 선행검사인 운동부하검사(treadmill test)에서 positive 결과가 나왔으므로 coronary CT angiography를 시행하는 것은 타당하지 않다고 판단되므로 인정하지 아니함.
[2012.3.12. 진료심사평가위원회]
4. 간이식 후 예방 목적으로 투여된 조비락스정(성분명: Acyclovir) 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (남/47세)
○ 상병명: 간 이식 상태, 기타 및 상세불명 간의 경화, 델타 병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염 등
○ 주요청구내역
【투약료】
조비락스정200밀리그램(acyclovir) 3*22, 4*1, 6*1
【처치 및 수술료】
전신마취 10시간
자803가(1) 간적출술[이식용]-뇌사자(전간) 1*1
자804가(1) 간이식술-뇌사자(전간) 1*1
■ 진료내역
○ 2010. 7. 3. 입원
주증상(C.C) For Liver Transplantation
진단명 Liver cirrhosis due to hepatitis B
Liver transplant status
수술명 LTS, Cadaveric LT
○ 2010. 7.21. 퇴원
<퇴원투약> Zovirax tab[200㎎] 1.0 TAB 3회*15일
■ 참고
○ Acyclovir제제 (품명: 조비락스정)식품의약품안전청장 허가사항
○ Acyclovir제제 (품명: 조비락스 등)의 요양급여기준 (보건복지부 고시 제2001-28호, 2001.6.8.)
○ Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. 2011.
○ Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2009.
○ 대한감염학회. 항생제의 길잡이 제3판. 서울:도서출판 MIP. 2008년.
○ 대한감염학회. 감염학. 군자출판사. 2007년.
■ 심의내용
○ Acyclovir 제제(품명: 조비락스정)는 단순포진 바이러스 감염증의 치료 및 예방, 대상포진 바이러스 감염증의 치료 등에 허가받은 약제로, 현행 인정기준(고시 제2001-28호, 2001.6.8.)에 의거 동 약제는 허가사항 범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여 시 요양급여로 인정하고 있음.
○ 동 건(남/47세)은 간경화증 진단하에 간이식술(Cadaveric LT, 2010.7.3.) 후 예방목적으로 조비락스정을 24일 청구하였으나 심사 조정된 사례로, 이의 인정여부 등에 대하여 심의함.
- 진료내역, 관련 문헌 및 임상전문가의 의견 등을 검토한 결과, 조비락스정은 단순포진(HSV) 감염에 투여할 수 있으나 동 환자에게 단순포진 감염이 의심되거나 단순포진 감염에 예방적 치료를 하여야 할 임상소견이나 검사결과가 확인되지 않았음. 또한, CMV(cytomegalovirus) 감염 예방에 조비락스정 투여는 식약청 허가사항 범위 외이며, 관련 교과서(감염학.2007. 등)에서 CMV 감염 예방에 ganciclovir를 추천하고 있음. 따라서 동 건에 예방목적으로 투여된 조비락스정은 인정하지 아니함.
[2012. 3.12. 진료심사평가위원회]
5. 간부전 환자에게 만성 저알부민혈증으로 급성 합병증 진단(복수천자 등) 하에 투여한 알부민주 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (여/29세)
○ 상병명: 기타 및 상세불명의 간의 경화증, 혼수를 동반하지 않는 상세불명의 간부전, 상세불명의 패혈증, 기타 복막염, 상세불명의 철결핍 빈혈, 복수, 델타 병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염, 상세불명의 욕창성 및 압박부위 궤양
○ 주요 청구내역
[특수검사]
나805 복수천자,복막천자 [치료목적] 2*1, 1*7
[주사료]
634 알부민주20%(100㎖) 1*13
■ 진료내역
○ 입퇴원 요약 기록지(22일 입원, 사망)
[진단명] Liver cirrhosis(LC), Sepsis, ARDS(adult respiratory distress syndrome), Hepatic encephalopathy, NERD(non-erosive reflux disease), SBP(Spontaneous bacterial peritonitis), Seizure, Seizure (convulsive) NOS, Hepatorenal syndrome
[수술 및 처치명] supportive care
[주호소] decreased mentality - 입원 전날 저녁 7시부터
[현병력] 상기 29세 여환 내원 9년 전 간경화증 진단받고 내원 1년 전 ○○병원에서 R/O 간암 진단받으며 간이식 대기 중으로, 4 개월 전 복수부터 생기면서 입원하였으며 이후 경과관찰 중임. 입원 1주전 구토, 설사 있었고 2일전 불면증 생긴 후 내원 1일전 보호자 환자와 통화 연결되지 않아 입원 하루 전일 집에 가보니 의식이 떨어져 있고 복부 팽만 확인되어 근처 병원 거쳐 본원 응급실로 전원 됨.
onset : 입원 전날 저녁 7시경 보호자 발견. 8시에 타 병원 들려 오후 4시에 본원 도착
mental status: eye opening 있으나 verbal response 없음.
abdomen: extremely distended with umbilical hernia
pretibial pitting edema (+/+)
[과거력] Hepa(+): HBV carrier
[치료과정] 상기 여환은 liver cirrhosis(B) with hepatic encephalopathy에 대해서 enema, hydration등의 supportive care 받으며 치료 받던 중 general condition 떨어지며 hepatorenal syndrome 생겨 urine volume 줄고 terlipressin, albumin 치료에도 반응 없이 Cr 수치 오르며 SBP 생겨 치료하였으나 BP 떨어지며 다장기 부전으로 사망함.
[검사결과] tap상 WBC 1200(pmn 960), Cr 4.39, K 6.0, T-bil/D-bil 31.13/21.38
[진료결과] 사망
■ 참고
○ 알부민주 식품의약품안전청장 허가사항
○ ALBUTEIN 25% SOLUTION Rx(Grifols), PDR 2009
○ Albumin 주사제(보건복지부 고시 제2003-54호, 2003.10.1.시행)
○ 소화기계 질환 제3판. 2011. 제19장
○ Ferri's Clinical Advisor, 1st ed. 2011년(online).
○ Harrison's Principle of Internal Medicine, 17th ed.(online) Chapter 302.
○ 2011년 대한간학회, 간경변증 진료가이드라인
○ American Association for the Study of Liver Disease Practice Guideline, The Management of adult patient with ascites due to cirrhosis; An update; June 2009
○ MUSC Guideline for albumin use in adults
○ NHS SOCTLAND Clinical Guidelines for Human Albumin Use; 14 December 2009
○ Guidelines for Albumin Use in Adults in British Columbia: October 2007
○ Albumin: Canadian Blood Service, 4th ed. 2007
○ Use of albumin; an update. BJA Advance published January 24, 2010
○ Gianarlo Liumbruno, et al. Recommendations for the use of albumin and Immunoglobulins. Blood Transfus. 2009 July
■ 심의내용
- 알부민주는 허가사항 범위 내에서 알부민 검사치가 3.0g/dL 이하면서 만성 저단백혈증으로 인한 급성 합병증(shock, 혈청 creatinine 치가 정상 이상으로 상승된 자발성 세균성 복막염, 간신증후군, 복수나 늑막삼출에 의한 호흡곤란, 부종 등) 치료 시 요양급여하고 있으며,
식약청허가사항 중 주의사항에서는 알부민 투여 시 목표 혈청 알부민 농도는 급성의 경우 3.0g/dL 이상, 만성의 경우 2.5g/dL 이상으로 하며, 3일간 투여효과를 관찰하면서 알부민 사용의 지속 여부를 판단토록 명시하고 있음.
- 간경화증, 간부전 등 상병으로 22일 입원기간 중 알부민주를 총 13병(1~2병/일) 청구한 동 건(여/29세)은 진료기록 상 알부민수치가 3.0g/dL 이하 및 creatinine 치가 정상 이상으로 자발성 세균성 복막염 진단과 대량의 복수천자 등을 시행하여 알부민주 투여가 필요한 상태로 판단되지만 infection이 있어 간신증후군으로는 볼 수 없음. 따라서 동 사례는 3ℓ 이상 대량복수 천자 후 투여한 알부민주와 자발성 세균성 복막염 진단 시와 3일째 투여한 알부민주를 인정함.
- 아울러, 교과서 및 국내외 임상가이드라인 등을 참고하여 간경변증에서 알부민주 투여는 혈청 albumin 3.0g/dL 이하인 환자에서 다음과 같이 인정키로 결정함.
- 다 음 -
▪ 대량 복수천자: 복수 3ℓ 이상 ~ 5ℓ 미만 천자 시 1병(20% 100㎖), 5ℓ 이상 천자 시는 2병의 알부민주(20% 100㎖)를 인정함.
▪ 자발성 세균성 복막염(SBP): 진단 시 1.5g/kg, 3일째 1g/kg 알부민주 투여를 인정함.(단, serum creatinine> 1mg/dL 또는 BUN> 30mg/dL 또는 total bilirubin> 4mg/dL 이어야함.)
▪ 간신증후군(HRS): Type I HRS에서 혈관수축제와 알부민주 병용 투여 시 알부민주는 첫날 1g/kg, 이후 2~16일 동안 20~40g/day 인정함.
[2012.3.12. 진료심사평가위원회]
6. 간 및 폐 등으로 전이된 대장암 환자에게 만성 저알부민혈증이 있어 투여한 알부민주 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (여/45세)
○ 상병명: 구불결장 악성신생물, 간의 속발성 악성신생물, 폐의 속발성 악성신생물, 복수, 상세불명 원인의 자극성 접촉피부염
○ 주요 청구내역
[주사료]
634 에스케이알부민20%주 100ml 1*18
■ 진료내역
○ 입원기록지
[C/C] abdominal pain
[P/I] 4년 전 S-colon ca liver meta로 GS op.
이후 FOLFOX, FOLFIRI, RFA 등 치료 받으면서 bone 포함한 multiple meta 상태임.
4개월 전부터 ureteral involve된 상태로 Rt. hydronephrosis, hematuria로 Rt.PCN, Rt double-J stent 등 시술한 과거력 있으며, Foley 통해 배뇨 유지하고 있는 상태.
3개월 전부터 lower leg pitting edema 있는 분으로 금일 오전 10시경 시작된 abdominal pain(창자가 끊어질 것 같은 느낌)과 vomiting(3회)으로 본원 내원함.
[ Abdomen & Pelvis CT ]
1. Interval progression of hepatic metastasis and lung metastasis.
2. Interval increased size of metastatic mass in pelvic cavity with invasion to uterus, cervix, rectum and sacrum.
3. Newly developed hydroureteronephrosis, left.
4. Interval increased amount of ascites, abdominopelvic cavity.
5. Probable metastatic lymphadenopathy, both inguinal area.
[Plan] 입원 후 증상치료
[Impression] S-colon Ca. liver meta
[퇴원계획] conservative tx 후 환자 상태 양호해지면 퇴원
○ 입∙퇴원 기록지(38일 입원, 사망)
[상병명]
주상병: C18.7 Malignant neoplasm of sigmoid colon
부상병: C78.7 Secondary malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile duct
부상병: N13.4 Hydroureter
[수술 및 처치내역]
Computerized axial tomography of abdomen (GS)
Pelvic CT scan(GS)
Percutaneous nephrotomy without fragmentation(URO)
Replacement of nephrostomy tube(URO)
Other transfusion of whole blood(GS)
[원사인(선행사인)] malignant neoplasma of sigmoid colon
■ 참고
○ 알부민주 식품의약품안전청장 허가사항
○ ALBUTEIN 25% SOLUTION Rx(Grifols), PDR 2009
○ Albumin 주사제(보건복지부 고시 제2003-54호, 2003.10.1. 시행)
○ Use of albumin; an update. BJA Advance published January 24, 2010:1-9
○ Guidlines for the Use of Blood Products(일본 혈액제제조사기구)
○ Ahmet Demirkazik et al. Does albumin infusion in advanced stage cancer patients with hypoalbuminemia have a prognostic value? Proc Am Soc Clin Oncol 21: 2002 (abstr 2892)
■ 심의내용
동 건(여/45세)은 간 및 폐 등으로 전이된 대장암 환자로 38일 입원기간 중 만성저알부민혈증이 있어 총 18병(1~2병/일)의 알부민주를 청구한 사례로, 진료내역 및 환자상태 참조할 때 만성 저단백혈증이 있지만 fluid overload에 의해 복수, 부종, 호흡곤란 등이 발생한 것으로 판단되며, DNR(Do not resuscitate)에 동의 및 cancer stage Ⅳ 등을 감안할 때 알부민주 투여로 환자의 임상적 호전을 기대하기 어려우므로 급여로 인정하지 아니함.
[2012.3.12. 진료심사평가위원회]
7. 간세포 암종 및 간경화증 환자에서 간신증후군으로 투여한 Terlipressin acetate(품명: 테리핀주 등) 요양급여 인정여부
■ 청구내역 (남/63세)
○ 상병명 : 간세포 암종, 상세불명의 간기능상실, 기타 및 상세불명의 간의 경화
○ 주요 청구내역
[처치 및 수술료]
자763나 내시경적 식도 또는 위 정맥류 치료-결찰요법 1*1
[주사료]
241 테리핀주(초산테를리프레신)/B (terlipressin acetate) 3*1, 4*11
■ 진료내역
○ 입퇴원 요약기록
[진단명] Hepatocellular carcimoma (C220), Hepatitis B related liver cirrhosis (K746)
[검사결과]
[입원사유 및 병력요약]
Problem List >>
#0. Documented DNR state - cardiac compression(-), intubation(-), inotropics(-)
#1. poor oral intake, general weakness: onset 1MA
- r/o d/t disease progression
- r/o d/t hidden infection(leukocytosis & high CRP)
#2. HCC
- s/p TACE #1. 입원 5주 전
- Liver CT (입원 10일전 촬영)
: PV thrombus 증가, multiple LAP(+), pulmonary meta(+)
#3. HBV-LC, Child C
#4. E.varix Gr Ⅱ with RCS - EVL (*9)
#5. reflux esophgitis
#6. HRS. type 1
P/I >>
#1. 8YA, 타병원에 탈장수술 위해 입원했을 당시 간수치 높다고 들었음.
#2. 2달 전 dyspepsia, weight. loss(5kg/month), easy fatigablity로 타병원 방문, abd. CT상 SMV thrombosis, perigastric LNE, hepatic mass 발견되어 외래 진료 후 hepatic mass W/U 위해 입원하였고 당시 Liver biopsy 상 HCC 확인되어, 6주전에 TACE #1 시행함.
#3. TACE 이후 general weakness, anorexia, nausea로 poor oral intake 지속되어 supportive care위해 약 3주전 2일간 입원치료 후 ○○요양병원으로 전원되어 요양치료 지속하였음.
#4. 10일전 시행한 liver CT 결과 progressive disease 소견으로 supportive care 위해 금번 입원함.
사회력 >> Alcohol: social, but 간암 진단 전 1 bottle/day, smoking: 5PY(30년 전, 현재는 끊음.)
ROS >> G/W (+), E/F(+), Wt loss(+): -5 kg/ 6 Mo
PE >>
GA: chronic ill-looking, sl drowsy, oriented, slurred speech(+), sleeping tendency(+)
Abdomen: soft, distended, shifting dullness(+)
[입원경과]
입원 당시 PSE(portal vein system encephalopathy) Gr Ⅰ 정도로 평가되어 LTL enema bid 시행하였고, 7/2 EGD 상, E.varix Gr Ⅱ with RCS로 EVL(esophageal varix ligation)*9회 시행함. ascites 점점 늘어 spironolactone 150mg bid 증량하였고, LVP 간간히 시행하였음. 7/6부터 점차 azothemia, urine output 감소하며 Hepatorenal Syndorme 진행하여 terlipressin + albumin 사용하였고, 7/8 Ascites에서 SBP 소견 관찰되었음. 7/8일부터 meropenem 사용하였으며, 7/14일부터 vanco add하였음. 7/12 BUN/Cr 107/3.42으로 투석하기로 하고 IJC insertion하였으며 7/14 HD 2시간 시행하였으나 보호자분들 중단 원하시고 V/S unstable하여 중단하였음.
[입원결과] LC의 complication(ascites, SBP, varix, HRS) 발생하여 이에 대해 supportive care 중이었으며, written DNR state로 7/17 BP 저하되면서 임종방으로 옮김.
[진료결과] 사망
■ 참고
○ 테리핀주(초산테를리프레신) 식품의약품안전청장 허가사항.
○ Terlipressin acetate 주사제(품명: 글라이프레신주 등)(보건복지부 고시 제2009-115호, 2009.7.1. 시행)
○ 김정룡, 소화기계 질환 제3판, 2011년, 제19장.
○ Ferri Ferri's Clinical Advisor, 1st ed. 2012년(online).
○ Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. Chapter 156.
○ 2011년 대한간학회, 간경변증 진료가이드라인.
○ American Association for the Study of Liver Disease Practice Guideline, The Management of adult patient with ascites due to chirrhosis; An update; June 2009.
○ EASL clinical practice guideline on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology, 2010 vol.53.
○ Gluud LL, et al. Terlipressin for hepatorenal syndrome. Cochrane Database systemic review 2006 Oct.
○ Martín-Llahí M et al. Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study. Gastroenterology. 2008 May.
○ antiago J et al. The hepatorenal syndrome. Medical Clinics Of North America 92 (2008).
■ 심의내용
테리핀주의 식약청 허가사항에는 제1형 간신증후군에 투여 시 투여시작 3일 후 혈청 creatinine의 감소가 나타나지 않으면 투여를 중단할 것을 권고하고 있으며, 동 약제의 인정기준(고시 제2009-115호)에는 제1형 간신증후군에 투여 시작 3일 후 혈청 creatinine의 감소가 나타나지 않았지만 지속투여가 필요한 경우 10일 이내 급여 인정하고 있음.
한편, MCNA(Medical Clinic Of North America)에서는 terminal liver disease, advanced hepatocellular carcinoma 등에 terlipressin 투여를 금기(contraindication)로 제시하고 있으며, 국내외 임상가이드라인 및 교과서에서는 간신증후군에 terlipressin 투여는 신기능과 단기 생존율의 향상을 보이지만 장기간 생존율을 향상시키지는 못하며 간이식 대기 환자에서 이식을 받기 전까지 가교역할(bridge)로 사용 할 수 있는 약제로 언급되어 있음.
- 동 건(남/63세)은 간세포 암종 및 간경화증, 다발성 림프절 종대(+), 폐전이(+) 등의 cancer stage Ⅳ 상태에서 테리핀주를 투여한 사례로, 7/2 식도정맥류결찰술 후 2일간 투여한 테리핀주는 인정하고 7/6일부터 제1형 간신증후군 진단 하에 투여한 테리핀주는 투여 시작 3일 후 혈청 creatinine 수치가 계속 증가(7/6 2.08, 7/7 2.65, 7/8 2.78, 7/9 2.98, 7/10 2.89,7/11 3.26,7/12 3.42, 7/13 4.41, 7/14 3.81)하고 있고 동 약제의 지속 투여로 환자 상태의 호전을 기대할 수 있는 객관적 소견이 없으므로 혈청 creatinine 2.65로 나타난 7/7부터 3일만 인정함.
아울러, terlipressin acetate 주사제(품명: 글라이프레신주 등)의 급여기준에서 「2.나.2)」항의 「투여시작 3일 후 혈청 creatinine 감소가 나타나지 않았으나 지속투여가 필요한 경우」라 함은 투여시작 3일 후 혈청 creatinine이 감소되지 않았지만 지속투여 시 환자상태의 호전을 기대할 수 있는 경우를 의미함.
[2012.3.12. 진료심사평가위원회]
8. Emdogain 치료재료를 이용하여 치주조직 재생을 실시하는 경우 수가산정방법
■ 심의배경
「치료재료 급여․비급여목록 및 급여상한금액표」에 치주조직유도재생 파우더 및 겔로 분류되어 있는 엠도게인(Emdogain) 치료재료를 이용하여 치주수술(치주조직재생)을 실시하는 경우 수가산정방법에 대하여 관련 학회의견 요청하여 심의함.
■ 참고
○「건강보험 행위급여․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제10장 치과 처치․수술료, 차107 치조골결손부 골이식술, 차108 조직유도재생술
○ 제3판 치주성형-재건술, Edward S. Coden, 대한나래출판사, 2008년
○ 제5판 치주과학, 전국치주과학교수협의회, 군자출판사, 2010년
○ 대한 치주과 학회의견(대치주 2012-04, 2012.1.9)
■ 심의내용
- 「치료재료 급여․비급여목록 및 급여상한금액표」에 치주조직유도재생 파우더 및 겔로 분류되어 있는 엠도게인(Emdogain)치료재료를 이용하여 치주수술(치주조직재생)을 실시하는 경우 수가산정방법에 대하여 학회의견 참조하여 논의한 결과,
엠도게인(Emdogain)치료재료는 치주조직유도재생 재료로 분류되어 있으나 법랑기질유도체 겔(enamel matrix derivative gel)로 임상에서 치주수술에 적용되는 과정은 생물학적으로 치주조직의 발생과정을 모방하여 치근면을 bio modification함으로써 치주조직을 자극하여 재생을 촉진시키고, 골대체제는 아니지만 일반적으로 재생이 어려운 치근면에 백악질의 재형성을 촉진하여 치주인대 및 골의 재생을 도모하는 것으로, 골대체제(동종골, 이종골, 합성골) 또는 조직유도재생막(유도막, 차폐막)을 사용하는 것과는 다른 작용기전을 통한 임상적 효과를 가진 치료재료임.
- 그러나 시술과정은 유도막(차폐막)을 이용하여 상피조직을 포함한 연조직이 골결손부로 유입되는 것을 차단하고, 치주조직의 성장을 유도(guide)하기 위한 개념을 포함하고 있는 ‘차108조직유도재생술(Guided Tissue Regeneration)’보다는 난이도가 낮다고 볼 수 있음.
- 따라서 엠도게인(Emdogain)을 이용하여 치주수술(치주조직재생)을 실시하는 경우에는 임상에서 적용되는 과정이 치조골골이식과 유사한 것으로 판단되어 ‘차107-가 치조골결손부골이식술-동종골, 이종골, 합성골이식의 경우’ 로 산정하는 것이 타당함.
[2012. 3.19. 진료심사평가위원회]
