건강보험심사평가원(이하 심평원)이 저가약을 조제하고 고가약으로 속여 요양급여비용을 청구한 혐의를 두고 의약품 공급-청구 불일치 약국들에 대해 졸속 조사를 실시, 감사원이 조사 대상 확대를 지시하였으나 대한약사회 등의 반발로 조사를 연기하고 그 대상을 다시 축소하는 등 심평원의 보험재정 누수 방지 활동의 효과에 문제가 있는 것으로 드러났다.

문정림 의원(보건복지위원회, 새누리당 원내부대표)은 심평원 등으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 2010년 심평원은 의약품 공급-청구 불일치로 저가약 조제 후 고가약으로 요양급여를 대체청구한 혐의가 있는 약국 10,752개를 선정하고도, 430개 약국에 대해 현지조사만 의뢰하는 등 졸속 조사를 실시하여 감사원의 지시로 조사약국을 확대하였으나 대한약사회 등의 반발로 조사를 한 달간 연기, 대상을 다시 축소해 올 8월에 이르러서야 조사를 재개한 것으로 밝혀졌다. 또한 이 같은 늦장 조사로 이미 폐업한 약국들로부터 부당이득금을 환수하기가 어려워졌다는 점 역시 지적하였다..

현재 심평원은 공급한 의약품과 요양급여비용을 청구한 의약품의 금액 불일치 규모에 따라 월 평균 40만 원 이상의 경우 현지조사, 10만 원 이상의 경우 현지확인, 10만 원 미만의 경우 서면확인 등의 세 종류로 나누어 조사를 실시하고 있다.

【의약품 공급‧청구 불일치 조사대상, 방법, 기준】         

(단위 : 개소, 억원)

                                               주2) 국민건강보험법 시행령 별표5 업무정지 처분기준에 의함

                                                부당비율 = (총부당금액/요양급여비용총액) X 100

현지조사의 경우, 739개 대상약국을 선정, 581개 약국의 조사를 마쳤고 이중 575개 약국의 부당 청구를 적발했다. 부당 약국의 비율은 98.97%에 달했고 부당금액은 95억 7천 7백만 원이었다.

현지조사 대상기관 현황

(단위: 개소, 백만원, %)

* ‘13.6월말 기준, 부당기관, 부당금액 및 행정처분 기관수는 정산심사 및 처분과정에서 변동 될 수 있음

<자료> 건강심사평가원(급여조사실)에서 제출한 자료를 문정림 의원실에서 재구성

현지확인의 경우, 2,130개 대상약국을 선정, 1,293개 약국의 조사를 마쳤고 이중 1,250개 약국의 부당 청구를 적발했다. 부당 약국의 비율은 96.67%에 달했고 부당금액은 57억 5천만 원이었다.

현지확인 대상기관 현황

(단위 : 개소, 백만원)

*‘13.6월말 기준, 부당금액은 정산심사 과정에서 변동될 수 있음

<자료> 건강심사평가원(심사기획실)에서 제출한 자료를 문정림 의원실에서 재구성

서면확인의 경우, 13,437개 대상약국을 선정, 조사 중에 있으며, 대한약사회 반발 이후 심사 데이터를 재구성, 그 조사 대상을 대폭 줄여 조사 중에 있다.

현지조사 및 현지확인 조사기관 중 부당약국의 비율이 100%에 육박하고, 추정 부당금액이 총 330억 원에 이르는 것으로 드러났다. 부당금액에 대한 심평원의 환수 노력 도 크게 미미했는데, 6월 현재 현지조사를 통해 적발된 부당금액 중 환수 금액은 3천 3백만 원으로 전체의 0.34%에 그쳤고, 현지확인의 경우는 14억 9천만 원으로 25.91%에 그쳤다.

한편, 부당 청구 혐의 약국 중 이미 폐업한 약국은 3,616개에 이르며 추정 대상금액은 52억에 달한다. 폐업으로 인해 부당이득금 환수 및 행정처분은 쉽지 않을 것으로 보인다.

【의약품 공급‧청구 불일치 폐업기관 현황】

(2013.6월말 기준, 단위 : 개소, 억원)

<자료> 심평원 제출자료 재구성

문정림 의원은 “의약품 유통 투명화와 보험재정 누수 방지를 위해 요양급여 비용을 부당 청구하는 행위는 근절되어야한다”며 “심평원이 일선 약국 및 약사 등의 반발에 합리적으로 대처하고 자의적으로 대상기관을 축소한다는 의혹에서 벗어나려면 보다 정확한 데이터를 기반으로 조사방법 및 조사 대상을 선정하고 부당금액 및 비율, 현실 등을 고려하여 합리적인 업무처리 기준을 마련하는 등 보다 세심한 주의를 기울여야 할 것”이라고 말했다.

덧붙여, 문정림 의원은 “세심한 기준 마련과 더불어 적극적인 조사 의지도 중요하다”며 “심평원은 신속한 행정처리를 통해 부당이득금을 환수하지 않고 폐업되는 약국이 발생하지 않도록 해야 한다”고 강조했다.