건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 ‘심사평가원’)은 심사의 투명성과 예측가능성을 높이기 위해 ‘16년 4/4분기 요양급여비용 심사사례를 12월 16일(금) 심사평가원 홈페이지를 통해 공개하였다.
이번 공개대상은 내·외과 및 비뇨기과 분야 5개 유형, 15사례이며 ▲내과분야 1개 유형(Colistimethate주사제) 2사례 ▲외과분야 3개 유형(외고정장치용 HALF PIN, 인공디스크를 이용한 추간판전치환술, 폐첨박리술·흉막박리술) 9사례 ▲ 비뇨기과분야 1개 유형(체외충격파쇄석술 등) 4사례이다.
특히, 공개 유형 중 ‘인공디스크를 이용한 추간판전치환술’(척추 수술)은 ’16년 선별집중심사* 항목으로 선정·관리해오고 있으며, 응급상황이 아닌 경우 일정기간 동안 보존적 치료를 실시한 후 수술을 고려해야 하는 등 급여기준에 따른 요양기관의 적정진료 유도를 위해 공개 사례로 결정하였다.
심사사례는 지난해 21개 유형 66사례를 공개하였으며, 올해는 내·외과 및 산·소아과, 비뇨기과, 안과, 치과 분야 등 총 22개 유형 73사례를 공개하였다.
또한, ’15년에 이어 ‘16년에는 지속적인 진료비 증가로 인해 선별집중심사 항목으로 선정된 Cone beam CT에 대한 사례 공개를 통해 치과분야까지 공개 범위를 확대하는 등 급여기준에 대한 올바른 이해도 제고 및 제도정착을 위해 노력해왔다.
심사평가원 박명숙 심사1실장은 “2017년에는 종합병원 진료비 심사가 지원으로 이관됨에 따라 의료기관 종별 특성에 맞는 다양한 심사사례 공개로 균형잡힌 진료행태 개선을 유도하며, 국민건강 향상을 위해 더욱 노력하겠다”고 밝혔다.
공개된 심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사정보>정보방>공개심사사례에서 조회할 수 있다.
<'16년 4/4분기 요양급여비용 심사사례 공개 목록>
유 형 | 연번 | 사 례 | |
내과 분야 | Colistimethate주사제 (2사례) | 1 | 허가사항을 초과하여 투여한 Colistimethate 주사제 인정여부 |
2 | 흡입치료로 투여한 Colistimethate 주사제 인정여부 | ||
외과 분야 | 외고정 장치용 HALF PIN (3사례) | 3 | 중수골의 폐쇄성 골절 상병에 자60나 사지골절정복술(closed pinning)시 산정된 APIS HALF PIN 인정여부 |
4 | 발의 다발골절 상병에 자60나 사지골절정복술(closed pinning)시 산정된 APIS HALF PIN 인정여부 | ||
5 | 손가락뼈 상세불명 부분의 골절 상병에 자60나 사지골절정복술(closed pinning)시 산정된 GENERAL HALF PIN 인정여부 | ||
인공디스크를 이용한 추간판 전치환술 (3사례) | 6 | 척수병증을 동반한 기타 척추증, 경부 상병에 산정된 자46가(1)(다) 척추전방고정술-경추(ADR) 인정여부 | |
7 | 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 상병에 산정된 자46가(1)(다) 척추전방고정술-경추(ADR) 인정여부 | ||
8 | |||
폐첨박리술, 흉막박리술 (3사례) | 9 | 하엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물에 단일 폐엽절제술과 동시 산정된 흉막박리술 인정여부 | |
10 | 폐색 또는 괴저가 없는 횡격막탈장에 횡격막 탈장정복술과 동시 산정된 흉막박리술 인정여부 | ||
11 | 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물에 폐쐐기절제술과 동시 산정된 흉막박리술 인정여부 | ||
비뇨기과분야 | 체외충격파 쇄석술등 (4사례) | 12 | 체외충격파쇄석술(1차) 시행 후 결석의 위치와 크기 변화가 없어 시행한 요관경하 요관절석술, 신우절석술 및 체외충격파쇄석술 인정여부 |
13 | 체외충격파쇄석술(9차) 시행 후 동일 결석에 시행한 요관경하 요관절석술 및 체외충격파쇄석술 인정여부 | ||
14 | 체외충격파쇄석술(2차) 시행 후 잔존 결석제거를 위해 시행한 요관경하 요관절석술 및 체외충격파쇄석술 인정여부 | ||
15 | 요관경하 요관절석술 시행 후 동일위치의 신생 결석에 시행된 체외충격파쇄석술 인정여부 | ||
