건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 어깨수술(자-93-1: 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술)료 및 치료재료 관련, 산정방법 안내 및 심사사례를 6일 공개했다.

이는 진료비 심사 과정 중 최근 3년간(2008~2010년) 어깨수술 청구건의 진료비 232.8% 증가(연평균 증가율 52.7%) 및 진료비 산정착오 발생율 증가에 기인한다.

■ 연도별 어깨수술(자-93-1: 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술)청구건수 및 심사결정 총액 현황

 ■ 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술의 다양한 술식에 따른 수가 산정방법

어깨수술(견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술) 관련 심사기준은 견봉성형술 및 회전근 개 파열복원술의 다양한 술식에 따른 수가 산정방법을 준수한다.

관절경 등 수술 및 진단적 검사에 사용된 치료재료비용의 산정은 시술부위에 따라 구분하고 있으며, 견관절은 320,000원(코드 N0031003)을 산정할 수 있다.

단, 이물 제거술 및 추벽제거술, 부분활막제거술 등 간단한 시술을 단독으로 시행하는 경우는 별도 인정할 수 없다.

하지만 진단적 경 검사시 사용되는 투관침(Trocar) 및 관절경 수술용 Cannular는 2개까지 인정된다. <보건복지부 고시 제2010-86호, 2010.11.1 시행>

관절경 등 내시경하 수술을 양측시행 시 치료재료 산정은 관절경 등 내시경하 동시에 양측 수술을 수술하는 경우 감염의 위험도가 낮고 비용 효과적 측면을 고려하여 내시경 치료재료는 1회만 인정한다.

주수술․부수술의 산정은 동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 산정한다. 다만, 주된 수술시 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정한다. <건강보험요양급여비용 제1편 행위급여 비급여목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 [산정지침](6)>

 ■ 견봉 성형술 및 회전근 개 파열복원술(자-93-1) 심사사례