건강보험심사평가원(원장 김선민, 이하 ‘심사평가원’)은 ‘자동차보험 진료수가를 청구하는 의원급 의료기관의 상급병실료 심사 강화’를 통해 국민 부담을 줄이겠다고 밝혔다.
최근 3년간 의원급 의료기관 중 한의원의 자동차보험 상급병실료를 청구하는 기관수와 진료비가 증가하고 있고, 특히 상급병실만 운영하는 경우가 늘고 있어 상급병실료 청구사유 등에 대한 점검 필요성이 제기됐다. (’19.1분기)기관수 36개소, 진료비 2억6천만원 → (’21.1분기)기관수 193개소, 진료비 72억7천만원으로 늘어났다.
자동차보험심사센터는‘의원급 의료기관’에서 청구된 상급병실료가‘자동차보험 진료수가에 관한 기준 제2장 제6조’의 진료수가 인정 제외대상에 ‘치료상이나 병실의 사정으로 부득이한 경우’에 해당하는지 여부에 대해 집중 심사하기로 했다.
심사 시 사실 확인이 필요한 경우에는 진료기록부 등 관련 자료를 요청하거나 현지확인 심사 등을 통해 확인하는 등 심사를 강화할 예정이다.
의료법의‘의원급 의료기관’은 주로 외래환자 대상의 의료행위를 하는 기관으로 정하고 있고, 자동차보험은 원칙적으로 상급병상에 해당하는 입원료는 인정하지 않고 있지만, 예외적으로‘치료상이나 병실의 사정으로 부득이한 경우’에 한해 제한적으로 인정하고 있다.
오영식 자동차보험심사센터장은 “일부 의원급 의료기관이 호화 상급병실을 운영하면서 치료목적 이외에 불필요한 입원을 유도해 고액의 치료비를 발생시키고 있고, 해당 치료비는 자동차보험 가입자의 보험료 부담이 된다”고 전하며, “이번 의원급 의료기관의 상급병실료 심사강화를 통해 국민의 자동차보험 부담을 줄이는데 기여할 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.
